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百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“既往癥”拒賠丨澤良保險(xiǎn)拒賠律師為客戶挽回35萬(wàn)損失

2026-02-11 11:35:13　來(lái)源: 澤良律師事務(wù)所

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百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是家庭健康的重要防線，但“既往癥免責(zé)”條款常成為理賠時(shí)的“攔路虎”。保險(xiǎn)公司動(dòng)輒以“投保前已有相關(guān)癥狀”為由拒賠，卻忽略了對(duì)“既往癥”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和如實(shí)告知義務(wù)的履行細(xì)節(jié)。

一、理賠困境：體檢異常與“既往癥”的模糊邊界

客戶投保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)后，首次因“肺部磨玻璃結(jié)節(jié)”手術(shù)及治療，申請(qǐng)理賠35萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司調(diào)取其投保前體檢報(bào)告，發(fā)現(xiàn)曾有 “肺紋理增粗” 的描述，遂以“該情況屬于對(duì)肺部健康問(wèn)題的既往癥狀，客戶未如實(shí)告知，且本次疾病與之相關(guān)”為由，作出拒賠并解約的決定。

二、澤良應(yīng)對(duì)：精準(zhǔn)界定“既往癥”，反擊詢問(wèn)告知范圍

我們深入分析，發(fā)現(xiàn)本案焦點(diǎn)在于 “肺紋理增粗”是否構(gòu)成應(yīng)告知的“既往癥” ，以及保險(xiǎn)公司詢問(wèn)是否明確。

1. 醫(yī)學(xué)論證，厘清概念：我們立即咨詢放射科專家，并獲取書(shū)面意見(jiàn)：“肺紋理增粗”是影像學(xué)常見(jiàn)描述，可見(jiàn)于正常生理狀態(tài)或多種非特異性情況，本身并非一種疾病診斷，更不等同于“肺部結(jié)節(jié)”或惡性腫瘤。兩者在醫(yī)學(xué)上無(wú)必然因果關(guān)系。

2. 挑戰(zhàn)詢問(wèn)的明確性：我們審查投保時(shí)的健康告知問(wèn)卷，發(fā)現(xiàn)其詢問(wèn)多為 “是否曾被診斷患有……疾病” ，而并未明確、具體地詢問(wèn)“是否曾有影像學(xué)檢查異常描述”。客戶基于普通人的合理理解，未將“肺紋理增粗”作為疾病進(jìn)行告知，并無(wú)主觀故意或重大過(guò)失。

3. 主張因果關(guān)系不成立：即使存在告知爭(zhēng)議，根據(jù)《保險(xiǎn)法》及相關(guān)司法解釋，保險(xiǎn)公司欲拒賠，必須證明未告知內(nèi)容與本次保險(xiǎn)事故（肺癌相關(guān)治療）有直接的因果關(guān)系。我們提交的醫(yī)學(xué)證據(jù)充分切斷了這種關(guān)聯(lián)主張。

三、維權(quán)結(jié)果：拒賠決定被撤銷(xiāo)，全額賠付達(dá)成

在仲裁程序中，澤良律師的精準(zhǔn)辯論使得保險(xiǎn)公司無(wú)法建立“未告知事項(xiàng)與出險(xiǎn)事故”之間的有效聯(lián)系。最終，仲裁庭支持我方觀點(diǎn)，裁定保險(xiǎn)公司不得解除合同，并應(yīng)全額支付35萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)理賠金。此案有力遏制了保險(xiǎn)公司對(duì)“既往癥”概念的濫用。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近三成醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛涉及“既往癥”認(rèn)定。澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)深諳此類爭(zhēng)議的醫(yī)學(xué)與法律交匯點(diǎn)，擅長(zhǎng)通過(guò) “醫(yī)學(xué)概念澄清”與“法律因果關(guān)系論證” 的組合策略，為客戶破除不合理的拒賠壁壘。

面對(duì)“既往癥”拒賠，專業(yè)的醫(yī)學(xué)法律分析是破局關(guān)鍵。澤良律所以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，審視每一項(xiàng)拒賠理由的成立基礎(chǔ)，守護(hù)您投保時(shí)獲得的保障承諾。

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