已有心血管疾病的朋友，血脂水平，特別是低密度脂蛋白水平，到底應(yīng)該降到多少，才能更好地進(jìn)一步減少心血管疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一直以來(lái)都是大家熱議的話(huà)題。

按照既往的心血管指南文件，對(duì)已有心血管疾病的人群，低密度脂蛋白的控制基本目標(biāo)應(yīng)該是在1.8mmol/L以下，但近年來(lái)歐美的新指南中，已經(jīng)將已有心血管疾病患者的低密度脂蛋白控制目標(biāo)，嚴(yán)格到了1.4mmol/L。

這個(gè)低密度脂蛋白1.4mmol/L的控制目標(biāo)，對(duì)于我們中國(guó)人來(lái)說(shuō)，是否同樣適用，強(qiáng)化降脂藥物治療又是否足夠安全呢？一項(xiàng)近日同步發(fā)布在ACC.26 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年科學(xué)大會(huì)和新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）上的韓國(guó)新研究，或許可以給我們以啟發(fā)。

這項(xiàng)被稱(chēng)作Ez-PAVE的新研究中，納入了韓國(guó)17個(gè)臨床中心共3048名已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者，經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)達(dá)3年的中位數(shù)隨訪(fǎng)時(shí)間，對(duì)于不同血脂控制目標(biāo)與心血管疾病復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性，進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照臨床研究。

在這項(xiàng)研究中，研究者將3000多名參與者平均分為了2組，一組為強(qiáng)化降脂組，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)為1.4mmol/L，而另一組為常規(guī)降脂組，低密度的控制目標(biāo)為1.8mmol/L，參與者的平均年齡為64.4歲，其中有73.5%的人患有高血壓，糖尿病患者占比約40%。

研究的主要復(fù)合終點(diǎn)包括心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，任何血運(yùn)重建或不穩(wěn)定型心絞痛住院。在經(jīng)過(guò)3年的隨訪(fǎng)后，靶向強(qiáng)化降脂組的上述復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率為6.6%，而常規(guī)降脂組主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率為9.7%。

經(jīng)過(guò)分析評(píng)估后研究數(shù)據(jù)顯示，相比把低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L，進(jìn)一步強(qiáng)化降低低密度脂蛋白到1.4mmol/L，能夠使心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低33%！

我們來(lái)看機(jī)組代表性的數(shù)據(jù)，強(qiáng)化降脂組的非致死性心梗的發(fā)生率為0.8%，而常規(guī)組發(fā)生率1.7%，任何血運(yùn)重建（如支架、搭橋等）的發(fā)生率，強(qiáng)化降脂組發(fā)生率4.8%，常規(guī)組發(fā)生率7.5%，心血管死亡、心梗腦卒中的復(fù)合發(fā)生率，強(qiáng)化降脂組與常規(guī)降脂針的發(fā)生率分別為2.3%和3.6%。

在研究期間，兩組患者的血脂控制情況如何呢？研究數(shù)據(jù)顯示，研究期間，強(qiáng)化降脂組的低密度脂蛋白平均水平為1.43mmol/L，而常規(guī)降脂組的低密度脂蛋白平均水平為1.7mmol/L，需要注意的是，強(qiáng)化降脂組多數(shù)使用了與他汀的聯(lián)合用藥，依折麥布的使用率為66.6%，使用PCSK9抑制劑的比例為2.3%，但3年內(nèi)強(qiáng)化降脂組控制血脂達(dá)標(biāo)的比例僅為60.8%。

這樣的數(shù)據(jù)表明，想要實(shí)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下的目標(biāo)，并不是每個(gè)人都能做到，但即使只有60%左右的人達(dá)到了強(qiáng)化降脂目標(biāo)，但更強(qiáng)化的降脂目標(biāo)，也切切實(shí)實(shí)的帶來(lái)了進(jìn)一步的心血管疾病二級(jí)預(yù)防獲益。

我們?cè)賮?lái)看下安全性數(shù)據(jù)，研究中的安全終點(diǎn)包括新發(fā)糖尿病，需要調(diào)整治療的肌肉癥狀，糖尿病血糖控制惡化，癌癥，白內(nèi)障，轉(zhuǎn)氨酶升高，肌酐升高，肌酸激酶升高等多個(gè)方面，從相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)看，強(qiáng)化降脂組與常規(guī)降脂組的安全終點(diǎn)發(fā)生率沒(méi)有顯著差異，其中強(qiáng)化降脂組的肌肉癥狀的發(fā)生率（1.0% VS 0.6%）和轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率（2.4% VS 1.5%）略有升高。

唯一出現(xiàn)顯著差異的是肌酐水平，但出人意料的是，強(qiáng)化降脂組的肌酐升高的比例僅為1.2%，而常規(guī)降脂組的肌酐升高發(fā)生率2.7%，研究人員稱(chēng)將進(jìn)一步研究強(qiáng)化降脂治療，是否對(duì)腎臟功能具有保護(hù)作用。

該研究納入的是與我們中國(guó)人同屬東亞人的韓國(guó)心血管疾病患者，因此，研究結(jié)果對(duì)我們中國(guó)患者來(lái)說(shuō)也更具參考意義，基于學(xué)習(xí)上述研究結(jié)果，個(gè)人有以下幾點(diǎn)感想，和大家共享。

首先，對(duì)于已有心血管疾病患者來(lái)說(shuō)，在低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化降低低密度脂蛋白膽固醇水平，已有多項(xiàng)臨床對(duì)照研究，證明了能夠帶來(lái)進(jìn)一步的獲益，因此，1.4mmol/L的強(qiáng)化降脂目標(biāo)，同樣也適用于我們中國(guó)已有心血管疾病患者的二級(jí)預(yù)防。

研究中，強(qiáng)化降脂組將低密度脂蛋白控制到1.4mmol/L以下，是在專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)評(píng)估監(jiān)測(cè)下獲得的，因此，如果我們想把血脂控制到這個(gè)水平，也應(yīng)該強(qiáng)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行充分評(píng)估，調(diào)整生活方式和用藥方案，不建議自行調(diào)整用藥方案。

在這項(xiàng)研究中，即使是在入組參與研究的前提下，強(qiáng)化降脂組也有近40%的參與者，血脂并沒(méi)有控制到1.4mmol/L以下。研究者指出，PCSK9抑制劑應(yīng)用率較低，可能是導(dǎo)致此種情況的原因之一，但同時(shí)應(yīng)該考慮到的是，也會(huì)存在部分患者對(duì)于強(qiáng)化降脂治療存在不耐受的情況，因此，對(duì)于降脂藥物治療，還是要更強(qiáng)調(diào)在安全耐受的前提下，不能為了強(qiáng)化降脂，而帶來(lái)不可逆轉(zhuǎn)的藥物性損傷，同樣也是得不償失的。

除了要注意低密度脂蛋白的強(qiáng)化控制以外，對(duì)于已有心血管疾病患者來(lái)說(shuō)，注意其他危險(xiǎn)因素的控制，除了血壓，血糖，慢性腎病等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素，炎癥、其他血脂指標(biāo)（脂蛋白a，甘油三酯等）升高等帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，也要積極重視，并采用合理的方式進(jìn)行綜合干預(yù)，才能夠更全面的降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)更多的心血管保護(hù)效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

• Jeffrey L. Probstfield,Kelley R.H. Branch,Paving the Road toward Targeted Lipid Lowering, New England Journal of Medicine, 0, 0, (2026).