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高血壓病是常見的慢性疾病，也是一個治療難點。有些人認為自己是難治性高血壓，或有些家屬認為這個疾病也許很難治，就會選擇來醫院就診。

什么是難治性高血壓病？

難治性高血壓是指在改善生活方式基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種或者3種以上的降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或者使用了4種或者4種以上的降壓藥物，血壓才能達標時，稱為難治性高血壓，或者頑固性高血壓。占高血壓患者的15~20%。

血壓控制不佳可能會引起心腦腎等靶器官損害，從而引起臨床血管事件發生，積極有效的控制血壓達標是高血壓治療的重要環節。

如果高血壓患者血壓總是控制不理想，首先要找一找原因，可能的原因包括：未查出的繼發原因，降壓治療依從性差（患者自行停藥或減藥），仍在應用升壓藥物（例如口服避孕藥，腎上腺類固醇類，可卡因，甘草，麻黃等），改善生活方式失敗（體重增加，飲食偏咸，重度飲酒，生活不規律），容量負荷過重（利尿藥物治療不充分，進展性腎功能不全，高鹽攝入）等。

血壓測量作為我們診斷的主要手段，一般要求坐位、非同日測量3次以上血壓，血壓未達標時需同時測量雙側上臂血壓，當兩側血壓相差20mmHg以上時，建議增加下肢血壓的測量。

但是也有少部分患者是假性難治性高血壓，主要包括單純性診所（白大衣）高血壓和假性高血壓。

一些患者的診所高血壓始終較高，而日間或24小時血壓正常，這種情況通常稱為“白大衣高血壓”。但是“單純性診所高血壓”可能更準確。如果患者多次診所血壓均≥140/90mmHg且24小時動態血壓<125/80mmHg，就可以診斷為單純性診所高血壓。

當然也可以根據家庭自測血壓（數日平均血壓<135/85mmHg）來判斷。現在社會中，單純性診所高血壓并非少見，所占比例逐漸上升。這時候要注意有無靶器官損害和代謝異常。如果存在及時藥物治療。對于不需要藥物治療的單純性診所高血壓患者，要建議改善生活方式，密切隨診。

老年人由于動脈硬化，測量的血壓值可能高于實際的動脈內血壓，稱為“假性高血壓”。

在哪些情況下要懷疑假性高血壓呢？

顯著的高血壓而無靶器官損害；

抗高血壓藥物治療在沒有血壓過低時產生低血壓的癥狀，例如，頭暈乏力疲倦；

X線顯示肱動脈鈣化征；

上肢動脈血壓比下肢血壓更高；

嚴重的和單純收縮期高血壓。

臨床上可以將氣囊施加壓力超過所測得的收縮壓值，仍可觸及橈動脈者稱為假性高血壓。測量方法不當，也可以造成假性難治性高血壓。

如果排除這些原因，血壓還是沒有得到很好的控制，應該去找專科醫生制定一個合理的降壓方案。

難治性高血壓患者需要進行合理綜合性管理，主要有以下幾點：

1、改善不良的生活方式，主要有：戒煙、限酒，限制鹽攝入。世界衛生組織要求每人每日攝鹽量不要超過5g，我國比較寬松，要求每人每日攝鹽量不超過6g，一個酒瓶蓋就是6g鹽。對在外經常吃飯或家庭合并用餐的人，很難評估每日用鹽量，可采用測鹽方法，就是通過尿鈉排出評估攝鹽量。

還需要增加體力活動，控制體重。由于電子產品存在，不光是年輕人，其實很多青少年、兒童都缺乏鍛煉，肥胖兒增加也在呈上升趨勢，所以體育鍛煉也非常重要，每天進行50%最大耗氧量的有氧運動至少30分鐘；同時注意心理調節，減輕精神壓力，保持心理平衡。

2、合理藥物選擇：在糾正不良生活方式的同時還要主要降壓藥物的合理使用。建議患者到專科醫院就診，因為藥物選擇、藥物機制、藥物治療作用以及可能出現的不良反應，專業醫生可能更清楚一些。

高血壓的治療強調個體化治療，如果血壓難以控制，有哪些因素要排查，有哪些方法可以幫助進行檢測和評估，哪些藥物配伍更加合適，需要專業醫生進行評估。藥物選擇的原則包括：停用干擾血壓的藥物；正確使用利尿劑；合理聯合藥物治療。

臨床上使用比較多的高血壓治療藥物，主要有RAS阻斷劑，包括轉化酶抑制劑；ARB血管緊張素受體拮抗劑，也就是沙坦類藥物；鈣通道阻滯劑，主要為地平類的治療藥物。

聯合用藥治療難治性高血壓，經常會選用不同機制的藥物合理使用，血管緊張素受體拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑中可以選其中一種，還可選用鈣通道阻滯劑，還有就是關于難治性高血壓里，如果患者沒有利尿劑的使用禁忌癥，一般都會加用利尿劑進行聯合用藥，如果血壓還難以控制，就需要另外不經常使用的藥物，更需要專科醫生的評估和治療方案的調整。

藥物調整后每2-4周隨診1次，通過交談了解服藥種類、數量、頻率、時間，針對性調整用藥方案，提高依從性。如果在所有努力失敗后，在進行嚴密觀察下停用現有降壓藥物，重新開始運用一種新的簡單的治療方法可能有助于打破這種惡性循環。

本文圖片來源：攝圖網

作者介紹

徐慧

徐州市中心醫院

心內科 主治醫師

簡介：碩士研究生，畢業于揚州大學 心血管內科，在三甲醫院工作數年，熟練掌握各種心內科常見病，多發病如冠心病、高血壓、心律失常、瓣膜病、心力衰竭等疾病的診斷與治療。

圖片來源：攝圖網

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