風險源從哪里來？||說說航空安全管理的核心要素

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航空業有一句話被反復驗證：安全管理的核心不是事后補救，而是事前發現。而所有事前管理的基礎，都指向同一個問題——風險源從哪里來？

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一、SMS的核心：風險管理

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國際民航組織（ICAO）提出的安全管理體系（SMS）包含四個組成部分：安全政策、安全風險管理、安全保證、安全促進。其中，安全風險管理（SRM）被置于核心位置。這不是偶然。

整個SMS的設計邏輯就是圍繞風險展開的——識別它、評估它、控制它，把事故發生概率降到可接受的水平。

ICAO的《安全管理手冊》（Doc9859）明確指出，SMS的有效運行依賴于組織持續識別危險源的能力。換句話說，如果連風險源都找不到，后面的評估和控制都是空談。

我國法規也做了同樣的規定。《民用航空安全管理規定》（CCAR 398）第六條要求，安全管理體系必須具備“查明危險源及評估相關風險”的功能。無論是航空公司、機場還是維修單位，SMS建設的質量，首先取決于它能不能系統性地發現風險源。

那么，問題來了：風險源到底怎么找？

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二、獲取風險源的四條主要途徑

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實踐中，獲取風險源不是靠某一種方法，也不是靠AI瞎編，而是一個主動、被動、預測相結合的立體網絡。以下是四條最成熟的路徑。

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（一）自愿報告：來自一線的信息網絡

最直接、最豐富的風險源，永遠來自一線員工。飛行員、機務、乘務員、地勤人員——他們是每天直接面對運行細節的人，也是最早感知異常的人。

但這里有一個現實障礙：員工愿意報告嗎？如果報了問題反而被追責，沒有人會主動“找麻煩”。因此，建立自愿報告系統并堅持“自愿、保密、非處罰”原則，成為行業共識。

一個典型案例是南方航空的ICARE系統。員工通過手機掃碼即可提交報告，并能追蹤后續處理進度。該系統自2020年改版上線以來，累計收集自愿報告超過5.1萬份，覆蓋用戶超過2萬人。僅2021年度，南航就依據這些報告開展了1340余次專項工作，修訂制度和標準操作程序704項，發布風險提示376份，并對4268人次進行了獎勵，單筆最高超過5000元。——以上援引自中國民航報《航安聚焦 | 推動安全信息主動報告 增強隱患治理能力》一文。

這些數據說明一個問題：當員工愿意開口，風險源就不再隱藏。

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（二）飛行數據監控：讓數據自己說話

人會有疏漏、會遺忘、會受主觀判斷影響。但飛行數據不會。現代民航客機上的快速存取記錄器（QAR）會持續記錄數以千計的參數——從發動機性能到操縱面偏轉，從垂直加速度到高度偏差。

飛行數據監控（FDM，也稱FOQA或QAR分析）就是對這批數據進行系統化分析。當某個參數持續偏離正常范圍，或某類事件在特定航段反復出現時，系統會自動發出預警。這種方法的優勢在于：它能在釀成事故之前，發現那些尚未被任何人注意到的趨勢。

例如，某航空公司通過QAR數據分析發現，在某個特定機場的進近航段，觸發抖桿警告的頻率異常升高。進一步排查后發現，導航數據庫中的一個障礙物坐標存在偏差。這種風險源，僅靠人員報告或現場檢查很難被及時發現。

當然，這種措施遭到很多人吐槽，會認為因此建立的懲罰機制不利于飛行員快速成長等隱性，不乏飛行大V，但無論如何“相信科學，見仁見智。”

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（三）安全審核與監察：從外部視角查漏補缺

內部發現風險源固然重要，但外部的系統性檢查同樣不可或缺。民航行政機關的日常監察、年度符合性檢查、專項安全審核，都是獲取風險源的重要途徑。

不同于自愿報告的“點狀”信息，審核監察更側重系統性缺陷——程序上的漏洞、資源配備的不足、培訓效果的差距等。這些往往是單個員工難以感知、但長期存在且影響深遠的風險源。

以2025年民航上海監管局對虹橋機場的年度行政檢查為例，監察員不僅查閱文件資料，還深入飛行區和航站樓進行現場核驗，通過人員訪談和實地觀察，發現了一些管理制度與實際運行之間的偏差。這類信息一旦納入風險數據庫，就能推動系統性整改。

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（四）系統分析法：用工具拆解流程

如果說前面三種方法更依賴“發現”，那么系統分析法更側重“拆解”。它把復雜的運行流程分解成基本要素，逐一排查可能出錯的環節。

行業常用的SHEL模型就是典型工具（也有說SHELL五要素的，WHO CARES？！）。SHEL代表四個要素：Software（軟件，包括程序、手冊、規章）、Hardware（硬件，包括設備、工具、航空器）、Environment（環境，包括天氣、機場條件、空域狀況）、Liveware（人件，包括人的能力、狀態、培訓水平）。風險往往出現在這四個要素之間的“接口”上——比如程序要求與設備能力不匹配，或者環境變化超出人的應對能力。

通過這種結構化分析，可以將一個模糊的“感覺不太對”轉化為可記錄、可評估的具體危險源。這種方法尤其適用于新航線開航、新設備引進、新程序實施前的風險評估。

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三、SMS在中國的本土化：隱患排查的加入

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以上四種獲取風險源的途徑，在國際民航組織的框架內都有據可查。但中國民航在SMS實踐中，增加了一個本土化概念：隱患。

翻閱ICAO的Doc9859，確實找不到“隱患”這一直接對應的英文術語。這不是說中國自搞一套，而是對“危險源”概念的進一步延伸和具體化。

在中國民航的“雙重預防機制”下，危險源是客觀存在的潛在風險根源（如濕滑跑道），而隱患則是風險控制措施失效的具體表現（如排水溝堵塞、警示標識缺失、人員未按程序操作）。換句話說，隱患是危險源沒有被管住的結果。

《民用航空安全管理規定》明確要求建立安全隱患排查治理制度，并將其與風險分級管控并列，形成“雙重預防”。這一做法將管理關口從“對事故零容忍”前移至“對隱患零容忍”，在ICAO通用邏輯基礎上，增加了更具操作性的抓手。

栗子不舉了，雙重預防已經發展成了我國安全生產管理領域的核心機制。

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四、結語

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獲取風險源，不是一次性的運動式排查，而是一套需要制度、文化、技術共同支撐的日常機制。它依賴一線員工的主動報告，依賴飛行數據的持續監控，依賴內外部審核的系統檢查，也依賴專業工具的流程拆解。

在ICAO的通用框架下，各國可以根據自身實踐發展適合的操作方法。中國民航引入的隱患排查，正是在這一邏輯下的本土化探索。

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