一、案情簡介

2021年，張先生在某知名保險公司投保了一份終身重大疾病保險，保額50萬元，附加輕癥責任，其中包含“聽力輕度受損”這一項。

投保時健康告知正常，未有任何耳部疾病史。2023年6月，張先生因突發(fā)性耳鳴、聽力下降就診于三甲醫(yī)院，經(jīng)純音聽力測試顯示：左耳在500Hz、1000Hz、2000Hz三個語音頻率下的平均聽閾為83分貝，右耳為76分貝，診斷為“左側(cè)感音神經(jīng)性聾”，醫(yī)生明確指出其聽力已呈永久性、不可逆性損傷。

張先生隨即向保險公司申請理賠，主張符合合同中“聽力輕度受損”的賠付標準。不過保險公司以“僅單耳受損，不符合雙耳聽力喪失的通常理解”，“平均聽閾計算方式有誤”，“未提供足夠醫(yī)學證據(jù)證實不可逆性”等理由拒絕賠付，并最終出具正式《拒賠通知書》。

張先生不服，遂委托律師提起訴訟。在案件審理過程中，爭議焦點集中于：“聽力輕度受損”是否一定要雙耳同時達到標準呢？怎樣去界定“平均聽閾”？醫(yī)學檢測報告可否單獨作為定案依據(jù)呢？

這起案件，并非僅僅是一個個案。這幾年伴隨聽力障礙呈現(xiàn)出年輕化的趨勢愈發(fā)嚴重，越來越多的投保人遭遇到了相似的困境——很明顯癥狀是清晰的，檢查也是明確的，不過在理賠的環(huán)節(jié)卻被保險公司一層一層地設(shè)置關(guān)卡。身為一名曾經(jīng)在法院系統(tǒng)工作了多年，審理過數(shù)百起保險糾紛案件的法官，與此同時還曾擔任過多家保險公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深深懂得這類案件背后所蘊含的法律邏輯以及博弈的空間。

今天我想從專業(yè)角度，帶大家穿透這份看似冰冷的條款，看清“聽力輕度受損”背后的理賠真相。

二、保險合同如何定義“聽力輕度受損”

我們先來看你手里的那份保險合同是如何約定的：

指因疾病或者意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在 500 赫茲、1000 赫茲和 2000 赫茲語音頻率下，平均聽閾大于 80 分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲道抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。申請理賠時，被保險人年齡必須在三周歲以上，并且須提供理賠當時的聽力喪失診斷及檢查證據(jù)。本公司對“單耳失聰”、“聽力輕度受損”及“人工耳蝸植入術(shù)”三項中的其中一項承擔保險責任，給付其中一項保險金后，對其他兩項輕癥疾病保險責任同時終止。

這段文字，看似嚴謹，實則暗藏玄機。我們可以拆解出以下幾個核心要素：

（一）“雙耳聽力永久不可逆性喪失”是否意味著必須雙耳均超標

這是最常見的爭議點。很多保險公司會咬文嚼字地強調(diào)：“雙耳”二字說明必須左右耳都超過80分貝才能理賠。但這種解釋站得住腳嗎？

答案是否定的。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。”此表明若相關(guān)條款屬于免責范疇，保險公司便有主動告知及詳細闡釋的義務。

而在實踐中，“聽力輕度受損”本身就是一項輕癥保障責任。若將其解釋為“必須雙耳均達標”，實際上就等于以另一種方式排除了大量單側(cè)重度聽力損失患者的理賠權(quán)利，明顯地加重了被保險人的負擔，對其主要權(quán)利進行了限制。

更進一步，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的條款，人民法院可以認定為‘免除保險人責任的條款’。”

因此將“雙耳聽力喪失”機械理解為“兩耳都要超過80分貝”，本質(zhì)上是一種不利于被保險人的格式條款解釋，法院往往不予支持。

這一點在多地判例當中，已有體現(xiàn)。例如某中級人民法院在一審判決中，明確指出：“聽力功能損害，具有高度的個體差異性，在臨床實踐中，常見一側(cè)嚴重受損，而另一側(cè)保留較好聽力的情況。保險公司在設(shè)計產(chǎn)品時，應預見到此類情形的存在。若將雙耳理解為每耳均需滿足條件’，這樣該項保障，形同虛設(shè)，違背了合理期待原則。”

這正是我在擔任員額法官期間，反復強調(diào)的一個裁判理念：合同解釋，應遵循“利于被保險人”這樣的原則，尤其在關(guān)乎重大健康風險的時候，不可讓那文字游戲剝奪了基本保障。

（二）“平均聽閾大于80分貝”如何計算，是算術(shù)平均還是加權(quán)平均

另一個常被忽視的技術(shù)細節(jié)是“平均聽閾”的計算方法。

按照醫(yī)學慣例，在500Hz、1000Hz、2000Hz這三個頻率之下，聽閾值取其算術(shù)平均數(shù)就行啦。比如說左耳呢，分別是85dB、80dB、84dB，這樣平均就是（858084383dB，明顯比80dB大，是符合條件的。

但有些保險公司會在核賠時提出質(zhì)疑：“你們有沒有用國際標準ISO7029進行修正？”“是否考慮了背景噪音影響？”甚至要求重新做ABR（腦干聽覺誘發(fā)電位）檢測來驗證。

這些要求，看似相當專業(yè)，實則早已超出了普通消費者的認知及舉證能力。更為關(guān)鍵的是，《《保險法》第二十三條規(guī)定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。”

這意味著，保險公司，不能無限期地拖延，也不能設(shè)置不合理的技術(shù)門檻來阻礙理賠。

況且只要檢測機構(gòu)具備資質(zhì)、檢測過程規(guī)范、結(jié)果可復現(xiàn)，就應當作為有效證據(jù)予以采信。正如我在代理一起類似案件時所主張的那樣：“醫(yī)學檢測不是科研實驗，不需要完美無瑕的數(shù)據(jù)，而是要基于現(xiàn)有臨床證據(jù)作出合理判斷。”

（三）“經(jīng)……檢測等證實”中的“或”字至關(guān)重要

條款中寫明：“且經(jīng)純音聽力測試、聲道抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。”這里的“或”字極為關(guān)鍵。

它表明：只要有一種權(quán)威檢測方式能夠證實聽力受損事實，就滿足條件，無需三種檢測全部完成。

現(xiàn)實里不少患者因身體情況難完成所有檢查項目。比如老年人常沒法長時間保持安靜，所以很難順利做ABR測試；兒童一般不配合純音測聽這類檢查。要是硬要求“全面檢查”，這肯定會對弱勢群體造成更多傷害

這也呼應了，《民法典》第四百九十六條——關(guān)于格式條款的規(guī)制精神：提供格式條款的一方，不得借助技術(shù)性語言來規(guī)避自身應盡的義務。

三、如何判斷自己是否符合“聽力輕度受損”的理賠條件

回到現(xiàn)實操作層面，如果你正面臨聽力下降的問題，該如何初步評估是否符合理賠標準呢？

建議從以下四個維度自查，

1.是否發(fā)生在等待期之后

絕大多數(shù)重疾險，設(shè)有90天，或是180天的等待期。若確診的時間，在等待期內(nèi)，通常來講，只能退還保費，亦或按比例進行賠付，無法獲取全額的保險金。

2.是否有正規(guī)醫(yī)院的專科醫(yī)生診斷

必須由耳鼻喉科專科醫(yī)生出具明確診斷意見，如“感音神經(jīng)性聾”、“傳導性耳聾”、“突發(fā)性耳聾”等并注明“永久性”、“不可逆性”字樣。僅有“聽力下降”“耳鳴”等模糊描述，不足以支撐理賠。

3.檢測數(shù)據(jù)是否達標

重點查看，檢測項目是否包括500Hz、1000Hz、2000Hz；左右耳各自在這三個頻率下的聽閾數(shù)值，計算平均值，是否大于80分貝（需留意分別氣導AC與骨導BC的差異，一般以氣導當作標準）；是否附有檢測機構(gòu)蓋章的原始報告。

4.是否存在“單耳vs雙耳”的誤解

如前所述，即使僅有一側(cè)耳朵達到標準，只要合同未明確地將單耳情況排除在外，仍可主張“聽力輕度受損”。尤其當另一側(cè)聽力近乎臨近臨界值（例如75dB之上），整體的溝通能力已然受到顯著的影響之時，更應積極地去爭取權(quán)益。

我在處理此類案件時，常常提醒當事人：不要輕易，接受保險公司的“行業(yè)慣例”說辭。所謂“業(yè)內(nèi)都認為要雙耳超標”，不過是推諉責任的話術(shù)罷了。

四、保險公司常見的拒賠理由及其法律反駁

結(jié)合我多年辦案經(jīng)驗，保險公司針對“聽力輕度受損”的拒賠理由大致可分為以下幾類，每一類都有對應的反擊策略：

理由一：“僅單耳受損，不符合雙耳聽力喪失’的定義”

反駁觀點：

該解釋屬于對格式條款的，不利擴大解釋，違反了《保險法》第十七條，關(guān)于提示說明義務的規(guī)定。且“聽力輕度受損”本身就為，獨立輕癥病種，不應套用“雙耳失聰”等重癥標準。司法實踐中已有判例確認：單側(cè)重度聽力損失，亦可構(gòu)成“聽力輕度受損”。

除此之外，從功能主義的角度來看，人類的交流依賴于雙耳協(xié)同來定位聲源。一旦一側(cè)完全失去作用，即使對側(cè)還存有部分聽力，也會出現(xiàn)定向方面的困難，以及在噪聲環(huán)境下聽不清楚等狀況，這會嚴重地影響到生活質(zhì)量。如果保險公司忽視了這一現(xiàn)實情況，那就很難說是公平的。

理由二：“平均聽閾未達80分貝”或“計算方式錯誤”

反駁觀點：

首先應核實在原始檢測報告中的那些，具體數(shù)值，去確認到底是否存在計算誤差。其次倘若保險公司自行地，去聘請第三方機構(gòu)來重新進行評估，這樣就必須要確保該機構(gòu)具備，獨立性以及公信力，不然的話，其得出的結(jié)論是不具備法律效力的。

更重要的是，《民事訴訟法》第六十八條明確規(guī)定：“書證應當提交原件。物證應當提交原物。”作為關(guān)鍵證據(jù)的醫(yī)療檢測報告，只要來源合法且內(nèi)容完整，法院自然應予以采納

我在某次庭審中曾成功駁回保險公司提出的“檢測環(huán)境不達標”質(zhì)疑理由是：沒有證據(jù)證明檢測當時存在干擾因素，且患者無作弊動機，不能憑空懷疑檢測真實性。

理由三：“未能證明聽力喪失為永久不可逆”

反駁觀點：

“永久不可逆”乃一醫(yī)學判斷，并非單純的法律概念只要主治醫(yī)生在病歷中清楚地記載“恢復可能性，極為低”“建議長期佩戴助聽器”“已進入穩(wěn)定期”等內(nèi)容便可將其視為初步的證明。

除此之外，《《保險法司法解釋（三）》第二十五條規(guī)定：“被保險人已經(jīng)確診患有保險合同約定的重大疾病，保險人以疾病未達到終末期階段為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。”

同理對于輕癥疾病，只要達到約定標準，就不應苛求“絕對不可逆”的科學證明。

理由四：“未做ABR或其他輔助檢測”

反駁觀點：

條款中使用的是“或”而非“和”這表示各項檢測之間彼此補充，并非強制并列。若純音測聽已然能夠清晰地呈現(xiàn)出聽力水平，此時再執(zhí)意進行其他檢測，便屬于過度舉證了。

值得一提的是，我在擔任保險公司法律顧問期間，曾參與修訂，（一些多份健康險條款，深深知曉企業(yè)在制定規(guī)則之時，往往偏向于自我保護。但一旦步入訴訟階段，法院更加注重實質(zhì)公平，而非程序上的繁瑣。

結(jié)語

當我們簽下那份保單時，心中懷揣的是一種樸素的信任：當我真的倒下時，有人愿意拉我一把。

可現(xiàn)實呢，許多人在最需幫助之時，卻被一句“不符合條款界定”，拒之門外。這并非個別現(xiàn)象，而是一種結(jié)構(gòu)性難題——保險公司在銷售時，大力渲染保障范疇之廣，理賠時卻想盡辦法縮小賠付界限。

作為一位畢業(yè)于985高校法學院，兼具審判經(jīng)驗與實務背景的律師，我始終相信：法律的意義，不僅在于解決個案糾紛，更在于推動制度向好。

聽力受損，雖不像癌癥那般具有致命性，但其卻在悄然間侵蝕著一個人的社會連接能力。聽不清對話，害怕聚會，逐漸將自己封閉起來——這些心理與社會方面的成本，遠遠不是數(shù)字能夠輕易衡量的。

我們呼吁，保險公司，回歸保險的本源：以最大程度的誠信原則，履行合同義務；尊重醫(yī)學的專業(yè)判斷，摒棄機械化的解讀。

而對于每一位消費者而言，請記住，投保前務必逐條閱讀條款，特別是輕癥定義，出險之后，需保留所有的診療記錄，特別是那些原始的檢測報告；面對拒賠，不必妥協(xié)，可通過協(xié)商、投訴乃至訴訟維權(quán)；

尋求專業(yè)法律幫助，往往能扭轉(zhuǎn)局面。