一、案情簡介

2023年6月，張先生忽然感到胸背部疼痛劇烈，被送往了醫(yī)院。

通過CT血管造影檢查，確診他患上了“胸主動脈夾層”，這在臨床中是大家都熟知的非常危險的心血管急癥。

醫(yī)生查看后認為，若采用傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，其風(fēng)險極大，死亡率能超過百分之三十；而要是使用微創(chuàng)的“主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”（TEVAR），這種手術(shù)，傷口較小，恢復(fù)較快，更契合他的身體狀況。

在充分告知風(fēng)險并征得家屬同意后，醫(yī)院于當(dāng)月為其施行了經(jīng)皮股動脈穿刺入路的支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。出院后張先生向投保的保險公司申請重大疾病保險金賠付，保額為50萬元。

不過保險公司卻出具《拒賠通知書》，理由是：“根據(jù)保險合同約定，‘主動脈手術(shù)’須實際實施開胸或開腹手術(shù)，您所接受的治療方式為介入性微創(chuàng)手術(shù)，不符合條款定義，故不屬于重大疾病保險責(zé)任范圍。”

張先生不解：明明患的是嚴(yán)重威脅生命的主動脈疾病，為什么僅僅因為沒“開胸”就被排除在保障之外？

這個案子不是單獨的例子。它所反映出來的是咱們國家重疾險產(chǎn)品的設(shè)計跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展越來越嚴(yán)重地脫節(jié)了——這就是我們身為法律人得去重視并且促使改變的重要地方。

我曾是基層法院的員額法官，審理過大量保險糾紛案件，后轉(zhuǎn)行成為執(zhí)業(yè)律師，并擔(dān)任多家保險公司的法律顧問。這兩種身份的經(jīng)歷讓我深刻認識到：保險公司在主動脈類疾病理賠中，常利用固定格式條款規(guī)避賠付責(zé)任。但法律并非僅偏袒冰冷的文字條文。

二、保險合同如何定義“主動脈手術(shù)”

本案中保險合同對“主動脈手術(shù)”的定義如下：

“指被保險人為了治療主動脈疾病實際實施了經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管進行的動脈內(nèi)手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管?！?/strong>

一開始看，這條款似乎很明顯地支持微創(chuàng)手術(shù)的理賠。不過要注意這并非普遍的情形。大部分傳統(tǒng)重疾險產(chǎn)品的“主動脈手術(shù)”條款依然規(guī)定得十分清楚，必須要進行“開胸或者開腹”這樣的切除、修補手術(shù)，并且明確將“動脈內(nèi)血管成形術(shù)”給排除在外了。

比如在好多主流保險公司的條款當(dāng)中，“主動脈手術(shù)”被規(guī)定成這樣：

“指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或者開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)……動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)

這類條款實際上是依據(jù)治療方式而不是疾病的嚴(yán)重程度去規(guī)定是否構(gòu)成“重大疾病”。這樣就產(chǎn)生了一個最根本的矛盾：醫(yī)學(xué)發(fā)展得越迅速，患者的安全性越高，卻反倒越難以獲得理賠。

我在法院審理案件時，曾深思這一問題：若保險合同將“必須開胸”作為賠付的先決條件之一。這豈不是在無形中鼓勵患者選擇風(fēng)險更高的手術(shù)以獲取賠償？這樣的設(shè)定顯然與《保法》的基本精神相悖離、背道而馳于健康險初衷——保護被保障人的利益宗旨了呀！

進一步分析，《中華人民共和國保險法》(2015修正) 第三十條規(guī)定：

采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

這條被稱作“不利于保險人解釋原則”，或是“有疑問利益歸被保險人解釋規(guī)則”，它在我國司法實踐當(dāng)中，乃是處理保險爭議的核心準(zhǔn)則之一。

在這個案子里，盡管這份合同表面有“經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管”的說法看起來能容納微創(chuàng)技術(shù)，可我們得問問：這樣的定義到底有沒有真實體現(xiàn)當(dāng)下的醫(yī)學(xué)共識呢？是不是合理地契合了“重大疾病”的本質(zhì)特性呢？

答案不是那么容易的。在一些老版本或者沒有更新過的產(chǎn)品里，就算上面寫著“開胸開腹”，也有可能因為違背了公平原則，接下來被法院判定為無效，就像很多個判例所展現(xiàn)的那樣。

三、如何判斷自己是否符合“主動脈內(nèi)手術(shù)”的理賠條件

要準(zhǔn)確判斷，是否能獲得賠償，不能僅依據(jù)，診斷名稱或手術(shù)名稱來下結(jié)論，得對以下幾個關(guān)鍵方面，進行全面分析：

1.疾病本身是否屬于“主動脈疾病”范疇，這是前提。

所謂“主動脈疾病”，通常包括主動脈夾層，主動脈瘤（胸腹），主動脈破裂或創(chuàng)傷，主動脈壁間血腫等。

這些病特別地厲害，死亡率高，而且情況十分緊急，符合“重大疾病”在醫(yī)學(xué)方面的標(biāo)準(zhǔn)。即便最后采用的是微創(chuàng)介入治療這樣的方式，也不能夠否定它們的嚴(yán)重性。

2.手術(shù)路徑是否符合合同約定的技術(shù)描述

在本案里，合同已經(jīng)清楚地寫上了“經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管進行的動脈內(nèi)手術(shù)”，這樣像TEVAR、EVAR這類腔內(nèi)修復(fù)術(shù)就應(yīng)該被包含在里面。可要是合同只限定為“開胸開腹”，那就會有爭論的余地啦。

要留意的是，部分保險公司會玩文字游戲。例如，“支架植入”被歸類于“血管成形術(shù)”，從而規(guī)避了其本應(yīng)提供的保障范圍；但從醫(yī)學(xué)視角看主動脈的這一手術(shù)過程實則是對病變血管進行深入的結(jié)構(gòu)性修復(fù)與重建治療方式——比簡單的所謂"形成（成）形'更為復(fù)雜且重要得多。"

我在代理此類案件時，常邀請心外科專家出具書面意見，說明該手術(shù)的臨床必要性、技術(shù)難度及與傳統(tǒng)手術(shù)的等效性，以此打破保險公司“形式主義”的抗辯邏輯。

3.是否有完整、清晰的醫(yī)療記錄支持

理賠是否能夠成功，在許多時候都得要看病歷的質(zhì)量。下面這些材料，極為關(guān)鍵：入院記錄中的初步診斷，影像學(xué)報告（CTAMRA），手術(shù)記錄（特別是“切口位置”“操作路徑”“是否阻斷主動脈”等內(nèi)容，出院小結(jié)與病理報告（如有）。

一定要留意手術(shù)記錄中是否提到“升主動脈切開”“主動脈阻斷”“修補缺損”這類關(guān)鍵表述。這些細微之處有可能會成為能夠證明“實際上包含了主動脈處理”的很有力的證據(jù)。

我回憶起一個案件，患者進行了微創(chuàng)手術(shù)。在執(zhí)行過程中為了精確定位而短暫切開了升主動脈的細節(jié)被保險公司刻意忽略掉了；然而這個小小的操作卻在法庭上發(fā)揮了巨大的作用——這為證實手術(shù)的復(fù)雜性提供了有力證據(jù)表明醫(yī)生仍然需要處理與主動脈結(jié)構(gòu)相關(guān)的任務(wù)過程的信息變得至關(guān)重要起來

4.保險合同版本是否適用最新行業(yè)規(guī)范

中國保險行業(yè)協(xié)會于2020年發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，其中對“主動脈手術(shù)”作出重要調(diào)整：

“指為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管……所有未實施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)?！?/p>

已排除非開胸、腹介入治療方式。但需注意，并非所有舊合同均能遵循此標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)使用；關(guān)鍵在于投保時間與條款版本之間的具體關(guān)系如何確定重點內(nèi)容。。

要是你的保單是在2021年以前簽訂的，用的是2007版規(guī)范，那法院就更愿意把醫(yī)學(xué)發(fā)展動態(tài)考慮進去進行解釋，而不是死板地套用已經(jīng)過時的標(biāo)準(zhǔn)。

作為一名985高校法學(xué)專業(yè)出身、兼具審判與實務(wù)經(jīng)驗的律師，我可以明確告訴你：法律不會停滯于十年前的技術(shù)認知。司法裁判越來越重視“疾病本質(zhì)”而非“術(shù)式標(biāo)簽”。

四、保險公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

在處理數(shù)十起同類案件后，我發(fā)現(xiàn)保險公司拒賠主要基于以下幾種典型理由。下面逐一拆解，并給出針對性法律回應(yīng)。

拒賠理由一：“手術(shù)未開胸開腹，不符合條款約定”

這是最常見也是最頑固的理由。保險公司堅持認為，只要沒“開胸”就不算“主動脈手術(shù)”。

反駁觀點：

該限制屬于格式條款中的不合理免責(zé)情形，涉嫌排除被保險人依法享有的權(quán)利，依據(jù)《保險法》第十九條應(yīng)屬無效。

《保險法》第十九條規(guī)定：

“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：……（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！?/p>

試想患者因身體條件不適宜進行開胸手術(shù)而選擇微創(chuàng)治療，難道就需因此失去保障？這無疑是對理性就醫(yī)的懲戒。

更為重要的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)邁入了微創(chuàng)治療的時代。冠狀動脈搭橋手術(shù)已被更先進的支架治療所取代；腎臟結(jié)石的解決方案也通過體外碎石技術(shù)得以實現(xiàn)——如果保險公司仍堅持“只有動大刀才算重大疾病”的傳統(tǒng)觀念不進行更新的話呢？這無疑將保障范圍局限在了過去的一個世紀(jì)里了呀！

我在某起案件里提出：“用手術(shù)方式來規(guī)定理賠條件，就跟變著法子引誘患者為了能得到賠償而去冒險做高風(fēng)險手術(shù)一樣，既不符合醫(yī)學(xué)上的道德準(zhǔn)則，也違反了社會公共秩序和良好習(xí)俗。”這個觀點最后被法院給采納了。

拒賠理由二：“主動脈支架植入屬于輕癥，僅可賠付部分保額”

有些公司，設(shè)立了“輕癥疾病保險金”這一項目，將主動脈內(nèi)手術(shù)，歸入輕癥范疇，在此情形下，僅賠付基本保額的20%至30%。

反駁觀點：

這種按比例賠付的條款屬于免除保險人責(zé)任的格式化規(guī)定。若未充分履行應(yīng)盡的解釋義務(wù)，根據(jù)法律規(guī)定其將不具有任何法律效力性可言而無法實施效用矣。。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，保險人提供的免除其責(zé)任的條款，必須以顯著方式提示并作出明確說明。

在實際當(dāng)中，好多企業(yè)在投保的那個頁面上只是用加粗的標(biāo)題來標(biāo)注“輕癥賠付”，可是卻沒有把具體疾病的定義、賠付的比例還有相關(guān)的法律后果等方面進行足夠詳細的說明。像這樣看起來好像是符合規(guī)定的做法，在司法進行審查的時候通常是很難通過的。

我在審理此類案件時發(fā)現(xiàn)，不少投保人甚至不知道自己買的“重大疾病保險”里還藏著“輕癥分級”的陷阱。作為曾經(jīng)的法官和現(xiàn)在的維權(quán)者，我認為這種隱蔽設(shè)計亟需規(guī)制。

拒賠理由三：“實際治療的是其他器官，非主動脈本身”

在一些病例里，病變處在主動脈根部或者左心室流出道旁邊，保險公司就以此為依據(jù)聲稱“不是主動脈疾病”。

反駁觀點：

在解剖學(xué)方面，主動脈是從左心室的出口開始的，主動脈竇和瓣膜都屬于主動脈的組成部分。只要進行的手術(shù)涉及到升主動脈的切開、阻斷或者修補，那就應(yīng)該把它看作是對主動脈系統(tǒng)的一種干預(yù)。

參考既有判例，法院普遍認可：只要手術(shù)路徑經(jīng)過主動脈，且為治療主動脈相關(guān)病變而實施，即便最終修補的是鄰近結(jié)構(gòu)，亦可納入保障范圍。

比如說在一個差不多的案子里，有個病人因為“左心室假性室壁瘤”而進行了手術(shù)，在手術(shù)過程中得切開升主動脈去查看并且縫合那個破口。即便最后確診的是不典型主動脈瘤，可法院還是判決保險公司把錢全部賠給了病人，原因就是“手術(shù)直接對主動脈系統(tǒng)產(chǎn)生作用，有著一樣的風(fēng)險和復(fù)雜性”。

拒賠理由四：“行業(yè)規(guī)范已明確排除介入治療”

保險公司常引用2020版《疾病定義使用規(guī)范》稱：“所有未實施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。”

反駁觀點：

該《規(guī)范》僅為指導(dǎo)性文件，不具強制法律效力。保險合同不得以此為由減輕自身義務(wù)。

更關(guān)鍵的是，《規(guī)范》本身也強調(diào)：“保險公司應(yīng)在產(chǎn)品設(shè)計中考慮醫(yī)療技術(shù)發(fā)展趨勢?！?若明知某種微創(chuàng)術(shù)式已成為臨床首選，卻仍在條款中排除保障，難謂誠信履約。

此外，根據(jù)《健康保險管理辦法》第二十三條：“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接收合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。”

由此可見，監(jiān)管層面早已意識到此類條款的不合理性。

結(jié)語

當(dāng)我們討論“主動脈內(nèi)手術(shù)能否理賠”時其實是在探討一個更深的問題：保險究竟是為了保障生命，還是為了規(guī)避風(fēng)險？

當(dāng)一位患者躺在手術(shù)臺上，醫(yī)生告訴他：“不開胸更安全”；而當(dāng)他康復(fù)后，保險公司卻說：“正因為你沒開胸，所以不賠”——這種荒誕感，不該出現(xiàn)在本應(yīng)傳遞溫暖的保險制度中。

在法院多年經(jīng)歷中，我深知裁判文書不僅是對冷峻法條的簡單堆砌。它更是社會價值的導(dǎo)航燈塔與風(fēng)向標(biāo)：體現(xiàn)著人們對正義和公平的不懈追求和社會價值觀的重要指引力量。近來年觀察到的趨勢令我欣慰，越來越多的判決逐漸摒棄了僅重視條款之嫌而轉(zhuǎn)向更加全面考量；它們開始注意到疾病背后真正的危害、患者的合理期待以及醫(yī)學(xué)發(fā)展的實際狀況等多元因素的綜合影響力場之中所蘊含的價值意義所在！

法律的意義，從來不是維護強者的優(yōu)勢，而是矯正失衡的天平。

作為一位親歷過審判臺與談判桌的律師，我始終相信：正義不僅存在于法典之中，更體現(xiàn)在每一次為普通人爭取應(yīng)得權(quán)益的努力里。

如果你也曾遭遇類似的拒賠困境，請記住，不要輕易簽署《理賠協(xié)議書》，及時保存完整病歷資料，尋求專業(yè)法律幫助，尤其是熟悉保險法與醫(yī)學(xué)交叉領(lǐng)域的律師；勇敢主張權(quán)利，你不是在“鬧事”而是在推動制度進步。

畢竟每一場勝訴，都不只是一個人的勝利，而是為后來者點亮的一盞燈。

愿我們的保險，真正成為風(fēng)雨中的傘，而不是晴天里的裝飾品。