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正壓通氣，險成致命推手？

整理：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

審核專家：董榕教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科

自發(fā)性縱隔氣腫，對許多臨床醫(yī)生而言，或許是一個需要保守觀察的診斷。但當(dāng)其迅速進(jìn)展為張力性狀態(tài)，并需要急診手術(shù)干預(yù)時，可能就為臨床管理布下了一個充滿危機(jī)的陷阱。尤其對于年輕、看似代償功能良好的患者，病情的急轉(zhuǎn)直下往往令人猝不及防。

本文將復(fù)盤一例極速進(jìn)展自發(fā)性縱隔氣腫患者的救治經(jīng)過，病例來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（發(fā)表于《上海醫(yī)學(xué)》2025年第2期）[1]。經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后，患者突發(fā)“無法通氣、無法氧合”的瀕危狀態(tài)，血氧飽和度從95%驟降至20%，氣道壓力飆升至60cmH2O。這背后，是什么樣的連鎖反應(yīng)，讓一次常規(guī)誘導(dǎo)險些成為絕境？醫(yī)生團(tuán)隊(duì)又是如何力挽狂瀾？

病例回顧

患者為22歲的男性，身高176cm，體重110kg（BMI 35.51kg/m2），因“胸悶1天”就診。就診前一日，他在健身鍛煉后突感胸悶不適，癥狀逐漸加重，無法平臥，外院胸部CT已提示縱隔氣腫，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至瑞金醫(yī)院急診，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)氣體明顯進(jìn)展，大量游離氣體聚集在下縱隔，圍繞心臟大血管（圖1）。患者過去有幼年哮喘史，成年后未再發(fā)作，本次發(fā)病前曾自行服用復(fù)方氨酚烷胺膠囊。

圖1：入院時胸部CT顯示縱隔氣腫（箭頭所示）

入院后予吸氧等對癥處理，患者胸悶癥狀無緩解，端坐呼吸，大汗淋漓。體溫37.0℃脈搏130次/分，呼吸28次/分，血壓130/70mmHg，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧下SpO 2 僅能維持95%。胸外科團(tuán)隊(duì)考慮患者體型肥胖，頸部皮下氣腫較少，氣體主要盤踞在心臟大血管層面，單純經(jīng)頸部切開減壓效果有限，決定直接行全身麻醉下右胸第五肋間切開縱隔氣腫減壓術(shù)。

此時，所有人都在為這場急診手術(shù)做著準(zhǔn)備，卻未曾料到，真正的風(fēng)暴發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)那一刻。

生死時速：麻醉誘導(dǎo)后跌至20%的SpO2

患者帶氧氣袋坐位進(jìn)入手術(shù)室，心電監(jiān)護(hù)顯示心率132次/分，SpO 2 95%。因無法平臥，麻醉醫(yī)師在端坐位下給予面罩吸純氧，并快速序貫麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚200mg、舒芬太尼30μg、羅庫溴銨75mg，輔以地塞米松5mg和利多卡因40mg。

待患者意識消失后轉(zhuǎn)為平臥位，置入鼻咽通氣道，開始面罩加壓正壓通氣。但此時，麻醉機(jī)發(fā)出刺耳警報(bào)：氣道壓42cmH 2 O，無法通氣。團(tuán)隊(duì)立即按困難氣道流程，加用口咽通氣道，雙人面罩通氣，情況無任何改善。SpO 2 在數(shù)十秒內(nèi)從95%猛跌至50%～60%。

沒有絲毫猶豫，團(tuán)隊(duì)立即在可視喉鏡下插入7.5號氣管導(dǎo)管，然而，聽診雙肺聞及哮鳴音，機(jī)控通氣仍提示高氣道壓、無有效通氣，SpO 2 進(jìn)一步跌至20%，患者瞬間瀕臨心跳驟停邊緣。

團(tuán)隊(duì)迅速切換至手控通氣模式，將逸氣閥（APL）壓力設(shè)至70cmH 2 O，實(shí)際氣道壓仍達(dá)60cmH 2 O，勉強(qiáng)擠出的潮氣量僅100mL左右，考慮：張力性縱隔氣腫合并嚴(yán)重支氣管痙攣。診斷明確，行動隨即展開：

深化麻醉與解痙：吸入1.0最低肺泡有效濃度（MAC）地氟烷加深麻醉以抑制氣道反應(yīng)，同時靜脈給予甲潑尼龍和二羥丙茶堿，多途徑緩解支氣管痙攣。

緊急外科減壓：為排除氣腫壓迫氣道可能，團(tuán)隊(duì)在胸骨上窩處行切開減壓，打破了“正壓通氣→加重縱隔壓迫”的惡性循環(huán)。

優(yōu)化通氣策略：在患者情況初步穩(wěn)定后，為徹底探查并清除下縱隔氣體，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入封堵管，實(shí)施單肺通氣，為胸外科醫(yī)師提供清晰的手術(shù)視野。術(shù)中，外科團(tuán)隊(duì)打開雙側(cè)縱隔胸膜，實(shí)現(xiàn)了徹底的減壓。

隨著縱隔氣體的引出，患者氣道壓逐步下降，潮氣量從100mL回升至400~500mL，SpO 2 也穩(wěn)步回升至99%。盡管術(shù)畢血?dú)夥治鋈蕴崾緡?yán)重呼吸性酸中毒（pH 7.16，PaCO 2 75mmHg），但最危險的關(guān)口已經(jīng)渡過。

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)支持治療，于術(shù)后第2天拔除氣管導(dǎo)管，第3天轉(zhuǎn)回普通病房，復(fù)查CT顯示縱隔氣腫顯著減少（圖2），術(shù)后第6天即康復(fù)出院。

圖2：術(shù)后第３天胸部ＣT顯示縱隔氣腫較術(shù)前減少（箭頭所示）

臨床用藥與麻醉管理思考：三重危機(jī)下的破局邏輯

復(fù)盤整個經(jīng)過，這例患者麻醉誘導(dǎo)后的災(zāi)難性低氧血癥，是上呼吸道梗阻、張力性縱隔氣腫壓迫和支氣管痙攣三者的疊加效應(yīng)。

首先是張力性縱隔氣腫的機(jī)械性壓迫。患者清醒時端坐位自主呼吸，頸部及上縱隔的相對開放使氣體有逸散空間；一旦平臥并施以正壓通氣，氣體迅速向低壓區(qū)域擴(kuò)散，對下縱隔內(nèi)的心臟、大血管及主支氣管形成鉗制效應(yīng)。更關(guān)鍵的是，羅庫溴銨等肌肉松弛藥的介入，使胸壁肌肉和膈肌失去支撐，膈肌上移，胸腔內(nèi)壓力驟升，進(jìn)一步放大壓迫效應(yīng)。這就解釋了為何插管后氣道壓力不降反升。

其次是支氣管痙攣。患者幼年哮喘史提示潛在氣道高反應(yīng)性，而誘導(dǎo)期的氣管插管、吸痰等刺激可輕易觸發(fā)彌漫性支氣管收縮。當(dāng)雙肺聞及哮鳴音且對支氣管擴(kuò)張劑有反應(yīng)時，痙攣的參與已毋庸置疑。靜脈注射二羥丙茶堿直接舒張平滑肌，高劑量糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)釋放，再配以地氟烷（一種兼具支氣管擴(kuò)張作用的揮發(fā)性麻醉藥）三者聯(lián)用構(gòu)成了當(dāng)時最迅速的內(nèi)科解痙方案。地氟烷的快速起效也使得在血流動力學(xué)允許的前提下，能迅速加深麻醉，降低氣道高反應(yīng)性，為外科減壓爭取時間。

那么，從麻醉藥理角度看，常規(guī)誘導(dǎo)藥物是否“雪上加霜”？丙泊酚雖然有輕微支氣管擴(kuò)張作用，但快速推注可引起一過性呼吸抑制和血壓下降，使低氧耐受更差；羅庫溴銨在消除胸壁張力的同時，也讓胸腔內(nèi)壓的平衡完全依賴正壓通氣，此時如存在氣體陷閉，張力性氣腫幾乎難以避免。這并不是說應(yīng)放棄快速序貫誘導(dǎo)，而是強(qiáng)調(diào)預(yù)防性減壓的價值。

事實(shí)上，原病例討論中明確提出，對于縱隔氣腫已累及心臟大血管層面的患者，若需正壓通氣，建議在麻醉前可預(yù)防性地進(jìn)行切開引流排氣減壓，避免正壓通氣引發(fā)的致命性循環(huán)崩潰。

正是因?yàn)槁樽磲t(yī)師在氧飽和度降至20%的絕境下，沒有單純依賴增加氣道壓，而是迅速判斷出“高壓低容”的根本在于肺外壓迫和支氣管痙攣，并雙管齊下進(jìn)行藥物干預(yù)和外科減壓，才能在極短時間內(nèi)扭轉(zhuǎn)局勢。

小結(jié)

這一病例，為所有可能接觸縱隔氣腫患者的臨床醫(yī)生，清晰地標(biāo)出了兩條要點(diǎn)。

第一，策略前移。對于已無法平臥的張力性縱隔氣腫患者，將“預(yù)防性減壓”視為麻醉誘導(dǎo)前的關(guān)鍵安全步驟，而非備選方案。將外科干預(yù)的關(guān)口前移，是避免正壓通氣誘發(fā)災(zāi)難性循環(huán)崩潰的核心。

第二，病因快篩。當(dāng)遭遇“高壓低容”的無法通氣局面時，思維不能局限于氣道本身。必須迅速串聯(lián)體位、正壓通氣、肌松藥等醫(yī)源性因素與原有疾病的相互作用，甄別肺外壓迫與支氣管痙攣這兩大核心矛盾，并果斷進(jìn)行藥物與外科的雙重干預(yù)。

希望這間手術(shù)室里驚心動魄的“低壓”時刻，能成為你心中處理此類危急重癥時，一個警醒而清晰的路標(biāo)。

《上海醫(yī)學(xué)》雜志創(chuàng)刊于1978年，是由上海市衛(wèi)生健康委員會主管、上海市醫(yī)學(xué)會主辦、國內(nèi)外公開發(fā)行的醫(yī)藥衛(wèi)生類綜合性學(xué)術(shù)刊物。為中國科技核心期刊（中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊）、中國科技期刊卓越行動計(jì)劃（二期）集群化試點(diǎn)項(xiàng)目、中國科協(xié)高質(zhì)量科技期刊分級目錄臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域入選期刊、《復(fù)旦大學(xué)學(xué)位與研究生教育國內(nèi)期刊指導(dǎo)目錄》A類期刊、CACJ中國應(yīng)用型核心期刊、中國科學(xué)評價研究中心（RCCSE）來源期刊、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）來源期刊、美國化學(xué)文摘（CA）來源期刊、日本科學(xué)技術(shù)振興機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫（JST）來源期刊、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫全文收錄期刊、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫全文收錄期刊、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫全文收錄期刊。獲評華東地區(qū)優(yōu)秀期刊及優(yōu)秀欄目。

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參考文獻(xiàn)：

[1]張春, 藍(lán)海珍, 羅毅, 王海濱, 沈子珒, 董榕. 縱隔氣腫合并麻醉誘導(dǎo)期嚴(yán)重低氧血癥一例[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2025, 48(2): 116-118.

責(zé)任編輯：銀子

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