全國醫院新一輪醫保抽查、復查要來了。

5月啟動

全國醫院大檢查將至

近日，國家醫保局在全國范圍內組織開展2026年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作，覆蓋心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗、腫瘤、麻醉、重癥醫學、口腔、內分泌、精神醫學等重點領域。

按照工作部署，各地醫保部門需組織轄區內所有定點醫藥機構，于4月底前全面完成2024年至2025年醫保基金使用情況的自查，并及時追回違規使用的基金。

國家醫保局明確，自5月起，國家醫保局將對各地自查自糾情況組織抽查復查。這意味著，新一輪全國醫院醫保檢查即將拉開序幕。

從國家到地方，針對醫保基金的監管近年來持續升級。

《國家醫療保障局關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》也明確提到，今年國家醫保局將繼續開展專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”。

備受關注的省級飛檢已在多地啟動，甘肅組建16支檢查組，對全省14個市州及2個統籌區開展全覆蓋飛檢；吉林也明確將對全省醫保基金使用全鏈條開展重點攻堅與全面排查，聚焦基金運行風險高、住院率畸高、舉報集中的重點地區和醫藥機構。

除了自查自糾和外部監督外，多地還開始借助社會監督力量，重慶、河南、山東、福建等地面向全社會公開征集違法違規使用醫保基金問題線索，最高獎勵20萬元。

以重慶為例，線索征集范圍包括虛假診療、掛床住院、串換診療項目，以及醫療器械銷售中虛開增值稅專用發票騙取醫保基金等問題。

醫保監管寬嚴相濟違法行為

輕微可不罰

醫保基金監管力度近年來全面升級，對違法違規行為形成強力震懾，在監管的科學性和合理性上，也有明顯提升。

今年4月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行，對各類欺詐騙保行為全鏈條精準打擊。

從近期各地披露的案例可見，醫保精細化監管已有落地成果。根據甘肅蘭州醫保局通報，有兩家醫藥機構因嚴重欺詐騙保行為被處以1.3~3倍罰款，并被解除醫保服務協議，有關線索移交公安、市場監管、衛生健康部門處理。

現階段的醫保監管并不是“單兵作戰”，而是涉及多部門的多鏈條、多環節綜合監管。

中紀委此前發文，中央紀委國家監委駐國家衛生健康委紀檢監察組牢牢抓住責任落實，靶向攻堅、智慧賦能、源頭治理，推動國家醫保局切實擔負起牽頭責任，聯合8部門嚴打嚴治，有力打擊欺詐騙保問題。

值得注意的是，在高壓懲戒的態勢下，醫保監管的科學性也在持續升級，監管并非“吹毛求疵”，而是秉承寬嚴相濟的原則，避免矯枉過正。

近日，江西日報發布題為《首違自糾可不罰，拒不改正必重罰》的文章，介紹《江西省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》（簡稱《辦法》）為主動糾錯的機構提供了容錯空間。

《辦法》明確，定點醫療機構的科室、定點零售藥店或個人，在醫保部門發現違規線索之前，能夠通過自查自糾主動發現并及時糾正違規使用醫保基金行為，同時已退回全部醫保基金損失、未造成不良社會影響的，可對自查自糾涉及的金額不予行政處罰。

對于既不符合免罰條件，也不構成從重情節的一般違規行為，《辦法》設定了合理的中間檔處罰標準，根據造成的醫保基金損失金額占比制定分檔的罰款標準，基于“寬嚴相濟”的設計實現精準打擊與預防并重。

具體而言，定點醫藥機構不具備減輕、從輕或從重情形的，若造成的醫保基金損失金額占同時間段醫保基金系統發生額的0.5%以上、1.5%以下，可處1.5倍罰款。

若定點醫藥機構騙取醫保基金的金額占比在0.5%以上、1.5%以下，可處3倍以上4倍以下的罰款，并暫停相關責任部門9個月以上至1年涉及醫保基金使用的醫藥服務。

而對性質惡劣、拒不改正、屢查屢犯、對抗執法等違法違規行為，將依法從嚴處理。具體而言，若定點醫藥機構造成的醫保基金損失金額，占接受檢查同時間段內醫保基金系統發生額的1.5%以上，可處損失金額1.5倍以上2倍以下的罰款；對拒不改正的，將暫停相關責任部門6個月以上1年以下的醫保基金使用醫藥服務。

若定點醫藥機構騙取醫保基金的金額占比同樣達到1.5%以上，則處騙取金額4倍以上5倍以下的罰款，并由醫保經辦機構解除服務協議。

從全國性抽查復查、省級飛檢密集啟動，再到多部門聯合整治打擊欺詐騙保，醫保監管的輻射范圍和監管強度都已遠超從前。與此同時，寬嚴相濟的治理邏輯也在加速鋪開，醫保基金監管體系已愈發成熟完備。

圖文來源：賽柏藍、國家醫保局、江西日報。

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