陳太新1、董永良1、柳垂亮1

1佛山復星禪誠醫院麻醉科 佛山 528000

全身麻醉下甲狀腺?術中惡性?熱成功救治?例

摘 要

（1）病史摘要：患者女，34歲，擬行左側甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術。既往體健，否認麻醉手術史及家族史。（2）癥狀體征：術中9:25突發呼氣末二氧化碳（ETCO2）急劇升高至75mmHg、心率增快，隨后體溫快速上升至40.2℃, 伴肌肉僵直。（3）診斷方法：根據ETCO2異常升高合并體溫快速上升的典型表現，結合吸入麻醉藥使用史，臨床疑診惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）。（4）治療方法：立即停用七氟烷，改為全憑靜脈麻醉（TIVA）；給予丹曲林鈉80mg靜脈滴注，后續追加40mg維持；聯合冰帽、頸部及腋窩冰袋、大動脈冰敷等多模式物理降溫；建立有創血流動力學監測。（5）臨床轉歸：丹曲林鈉給藥后5分鐘生命體征趨于改善，手術成功完成，術后恢復良好。出院后家系基因檢測證實患者RYR1基因突變，父親及親弟均攜帶相同突變。丹曲林鈉給藥距MH發作約50分鐘，屬中等時間窗，最終獲得良好轉歸。

關鍵詞：惡性高熱；全身麻醉；七氟烷；丹曲林鈉；甲狀腺手術；RYR1基因

01

引言

惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）是麻醉期間最嚴重的并發癥之一，是在遺傳易感個體中，由揮發性吸入麻醉藥和（或）去極化肌松藥琥珀酰膽堿觸發的骨骼肌細胞鈣離子調節障礙性疾病。其特征為骨骼肌細胞內鈣離子異常升高，引起骨骼肌強直性收縮、代謝率急劇增加、高熱及多器官功能障礙[1] 。國內文獻報道我國MH病死率高達73.5%[2]。早期識別、及時停用誘發藥物及盡早使用丹曲林鈉（dantrolene）是改善預后的關鍵。

甲狀腺手術是普通外科常見手術類型，常采用吸入全身麻醉維持，而一旦發生MH，極易與甲狀腺危象、麻醉深度過淺等常見并發癥混淆，臨床鑒別診斷存在一定難度。本病例為擬行甲狀腺手術患者在麻醉維持過程中突發MH，因麻醉醫師觀察仔細、判斷準確、處置及時，最終獲得成功救治，現報道如下。

02

臨床資料

2.1 一般資料

患者，女，34 歲，漢族，身高158cm，體重50kg，BMI 20.0kg/m2。主訴：體檢發現甲狀腺結節2月余。

現病史：患者于2024年4月8日入院，2月前外院體檢發現甲狀腺結節，無心悸、多汗、手顫等甲亢癥狀，無聲音嘶啞、吞咽困難等壓迫癥狀。復查甲狀腺彩超提示：甲狀腺左葉結節（TI- RADS 4類），門診以" 甲狀腺結節"收入院。

既往史：平素健康狀況良好。否認高血壓、糖尿病、心臟病、精神疾病史。否認麻醉手術史、輸血史及外傷史。否認藥物及食物過敏史。

家族史：否認麻醉不良反應家族史，否認家族性骨骼肌疾病史，否認近親術中或術后不明原因死亡史。

術前診斷：（1）甲狀腺結節（左側）；（2）甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢，TRAb陽性）。

擬施手術：左側甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術。

2.2 檢 查

術前檢查：血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質均在正常范圍。甲狀腺功能：TSH 0.35mIU/L（參考值0.27~4.2），FT3、FT4正常，TRAb陽性。心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸部X線：心肺未見明顯異常。

術中監測：持續監測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP）、呼氣末二氧化碳（ETCO2）、體溫。MH發作后建立有創動脈血壓監測及中心靜脈壓監測。

術中血氣分析（關鍵時間點）：

（1）09:25（MH發作時）：pH 7.362，pCO2 48.5mmHg，pO2 412 mmHg，K+ 6.75mmol/L，Lac 3.7mmol/L；

（2）10:31（丹曲林鈉給藥后）：pH 7.405，pCO2 42.3mmHg，pO2 437mmHg，K+ 7.07mmol/L （峰值），Lac 4.3mmol/L；

（3）11:49（手術結束前）：pH 7.459，pCO2 38.6mmHg，pO2 389mmHg，K+ 4.52mmol/L， Lac 3.1mmol/L。

圖1 術中血氣分析動態變化趨勢圖

2.3 診斷與鑒別診斷

臨床診斷：惡性高熱（術中發作）。

診斷依據：（1）ETCO2急劇升高：9:25從39mmHg驟升至75mmHg，5分鐘內升高36mmHg；（2）體溫快速上升：20分鐘內從38.6℃升至40.2℃；（3）心動過速：心率從78次/分升至130次/分；（4）肌肉僵直：10:00行頸內靜脈穿刺時發現；（5）高鉀血癥：K+最高7.07mmol/L；（6）誘因明確：七氟烷吸入麻醉維持。

鑒別診斷：（1）甲狀腺危象：患者雖有亞臨床甲亢（TSH降低、TRAb陽性），但FT3、FT4正常，且無甲亢病史，不支持該診斷；（2）麻醉過淺：加深麻醉后ETCO2未改善，且體溫不會快速上升，可排除。

2.4 治 療

麻醉誘導與維持：08:25麻醉開始，丙泊酚2.0mg/kg、順阿曲庫銨 0.15mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg 靜脈誘導；08:30氣管插管（7.0#加強型氣管導管），機械通氣（VT 450mL，RR 12次/分，FiO2 50%）；08:35七氟烷吸入麻醉維持（呼氣末濃度1.5%~2.0%）。09:00手術開始。

MH發作與搶救經過：

09:25 ETCO2從基線39mmHg驟升至75mmHg（升高92.3%），HR從78次/分升至130次/分；立即加深麻醉（七氟烷濃度調至3.0%），調整呼吸參數（RR增至16次/分），ETCO2下降不明顯（5分鐘內未改善）。

09:35 暫停手術，檢查麻醉機管路，確認管路正常；觸診額部體溫無明顯升高。

09:40 ETCO2 81mmHg（峰值），呼叫上級麻醉醫師；體溫槍檢測體溫 38.6℃。

09:50 體溫39.2℃（20分鐘內升高0.6℃) , ETCO2 76mmHg，初步診斷惡性高熱，通知手術醫師；立即停用七氟烷，改全憑靜脈麻醉（TIVA，丙泊酚4~6mg/kg/h+瑞芬太尼0.1~0.2μg/kg/min）維持。

10:00 體溫40.2℃（峰值），ETCO2 69mmHg；建立有創動脈血壓監測（左側橈動脈），行右頸內靜脈穿刺置管（發現患者肌肉僵直，穿刺阻力明顯增加）。

10:15 確診惡性高熱；啟動多模式物理降溫：冰帽覆蓋頭部、頸部及腋窩冰袋各2個、腹股溝大動脈冰敷；注射用丹曲林鈉80mg靜脈滴注（10:15~10:25，滴注時間10分鐘）。

10:20 生命體征趨于改善，HR從130次/分降至95次/分（下降26.9%）。

10:25 丹曲林鈉40mg靜脈維持；繼續物理降溫。

10:30 體溫39.8℃（峰值后開始下降），SpO2 99%，HR 95bpm，MAP 75mmHg。

10:55 體溫38.2℃（較峰值下降2.0℃) , ETCO2 44mmHg（接近基線），生命體征穩定。

11:00 與家屬充分溝通病情，獲得知情同意后繼續完成手術（甲狀腺癌擴大根治術）。

11:25 手術結束（實際手術時間02:25:00）。

12:31 麻醉結束（麻醉總時長04:06:00）。

12:35 患者清醒，拔除氣管導管，轉PACU。

圖 2 術中生命體征趨勢圖

圖3 惡性高熱發作與搶救時間軸

2.5 治療結果與隨訪

PACU：患者 12:35入PACU，意識清醒，GCS 15分，氣管導管已拔除，生命體征平穩。

術后實驗室檢查（2024-04-11，術后第1天）：CK 698U/L (↑↑ , 參考值40~200U/L），提示橫紋肌溶解；肝功能正常。

出院診斷：（1）甲狀腺乳頭狀癌（左側，pT1aN0M0）；（2）甲狀腺結節；（3）惡性高熱（術中）。

隨訪：出院時間2024年4月15日 （術后第5天），一般情況良好。隨訪1個月，規律服用左甲狀腺素鈉片，復查 CK恢復正常。建議患者及直系親屬進行RYR1基因檢測以明確遺傳易感性。

基因檢測結果（家系分析）：患者術后行RYR1基因檢測，結果顯示存在已知致病變異（c.6538C>T，p.Arg2180Cys）。進一步對患者直系親屬進行基因檢測驗證，結果顯示：患者父親、親弟均攜帶相同RYR1基因突變，臨床表現陽性；其余家屬基因檢測結果均為陰性，提示該突變為父系遺傳（圖4）。

圖4 患者RYR1基因突變檢測結果

03

3.1 七氟烷誘發 MH 的機制及臨床報道

七氟烷作為揮發性吸入麻醉藥，通過激活骨骼肌蘭尼堿受體1（RyR1）通道誘發惡性高熱。其分子機制為：七氟烷與RyR1通道特定位點結合后，引起通道構象改變，導致肌漿網Ca2+大量釋放至胞質，胞質Ca2+濃度異常升高觸發肌肉持續收縮、代謝率急劇增加及產熱增多，形成正反饋環路[3-4]。

根據2021年歐洲惡性高熱研究組（EMHG）發布的指南[5]。研究表明，七氟烷在MH易感個體中的觸發閾值顯著低于正常人群，且觸發效應呈劑量依賴性[5]。

臨床報道方面 ，國內外文獻均有七氟烷誘發MH的病例報告。Rosenberg等[1]綜述指出，七氟烷是MH最常見的觸發藥物之一，占所有MH發作的60%以上。國內學者報道的MH病例中，七氟烷誘發者約占55%~70%[2]。本例患者在七氟烷維持約50分鐘后出現典型MH發作，與文獻報道的發作時間窗相符。值得注意的是，本例患者同時合并亞臨床甲亢（TSH降低、TRAb陽性），雖未出現甲狀腺危象，但甲亢狀態可能通過增加基礎代謝率而加重MH的臨床表現，這一特點在本病例中具有一定特殊性。

3.2 MH發病機制的分子基礎

惡性高熱已被證實與骨骼肌蘭尼堿受體（RyR1）基因突變密切相關。RyR1是骨骼肌肌漿網上最重要的鈣釋放通道，參與肌肉收縮的興奮-收縮偶聯過程。在MH易感個體中，RyR1通道對揮發性麻醉藥異常敏感，導致Ca2+大量釋放且無法有效再攝取，形成正反饋環路，最終導致骨骼肌持續強直收縮、ATP耗竭及細胞壞死[6-7]。

研究表明，RYR1基因突變是MH最常見的遺傳學病因，約占所有MH病例的70%~80%[8]。本例患者通過基因檢測確認存在已知致病變異c.6538C>T（p.Arg2180Cys），該突變已被多個研究證實與MH發病密切相關[9-10]。家系基因檢測結果進一步證實了該突變的致病性：患者父親及親弟均攜帶相同突變并有臨床表現，符合常染色體顯性遺傳模式。

圖5 惡性高熱病理生理機制簡圖

3.3 丹曲林鈉治療的循證評價

丹曲林鈉是目前唯一經FDA批準的MH特異性治療藥物。循證醫學證據表明，早期足量使用丹曲林鈉是降低MH病死率的關鍵措施[11-12]。其作用機制為直接阻斷RyR1通道，減少肌漿網Ca2+的異常釋放，從而終止MH的病理生理過程。

本例患者從MH發作（9:25）到丹曲林鈉首次給藥（10:15）間隔約50分鐘，給藥后5分鐘即見生命體征改善（心率下降至100次/分以下），這與文獻報道的丹曲林鈉起效時間相符[13]。用法用量方面，本例使用丹曲林鈉80mg初始+40mg維持（共120mg），按患者體重50kg計算約2.4mg/kg，符合指南推薦的初始劑量2.5mg/kg 靜脈注射的標準[14]。

值得注意的是，丹曲林鈉的應用時機對預后有顯著影響。一項納入全球多中心數據的系統評價顯示[15]，從MH發作到丹曲林鈉給藥時間＜30分鐘組的患者病死率約為1.3%，而＞60分鐘組的病死率則上升至18.5%。本例患者間隔約50分鐘，屬于中等時間窗，但最終獲得良好轉歸，

可能與以下因素有關：（1）早期識別：ETCO2異常升高后25分鐘內即疑診MH，為后續處置贏得時間；（2）及時停用誘發藥物：疑診后立即停用七氟烷并改為TIVA，切斷了持續觸發因素；（3）多模式物理降溫：在丹曲林鈉起效前有效控制了體溫上升速度；（4）有創監測支持：建立有創動脈血壓及中心靜脈壓監測，實時評估循環狀態并指導液體治療。然而，50分鐘的給藥延遲仍屬偏晚，提示臨床醫師應進一步提高對MH的早期識別能力，盡可能縮短從發作到給藥的時間間隔。

3.4 綜合治療措施的循證支持

MH的治療強調多模式綜合干預。參照2021年EMHG指南[5]及美國麻醉醫師協會（ASA）MH處置指南[14]，本病例采取的綜合治療措施包括：

（1）立即停用誘發藥物：本例在疑診MH后立即停用七氟烷并改為TIVA維持，切斷了持續觸發因素，這符合指南IA級推薦[14]。

（2）多模式物理降溫：本例采用冰帽、頸部/腋窩冰袋、大動脈冰敷等措施，在丹曲林鈉起效前有效控制了體溫上升速度。文獻表明，及時有效的物理降溫可減少熱量對組織的進一步損傷[16]。

（3）過度通氣：通過增加分鐘通氣量將pCO2維持在正常范圍，可減輕酸中毒和細胞損傷[17]。

（4）糾正高鉀血癥：本例患者K+最高達7.07mmol/L，通過擴容、利尿等治療后逐步回落。嚴重高鉀血癥可給予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖等緊急處理[14]。

（5）有創血流動力學監測：建立有創動脈血壓及中心靜脈壓監測，有助于實時評估循環狀態并指導液體治療。

3.5 家系基因檢測的臨床意義

本病例的另一重要發現是家系RYR1基因突變的鑒定。根據2022年美國醫學遺傳學與基因組學學會（ACMG）指南[18]，該突變（c.6538C>T，p.Arg2180Cys）被評定為致病變異（Pathogenic），證據包括：PS1（相同氨基酸變化已有致病變異報道）、PM1（位于RyR1通道關鍵功能域）、PP1（在家系中與疾病共分離）。家系基因檢測對MH 具有重要的臨床意義：明確診斷、預警高危親屬、麻醉前預警及遺傳咨詢。本病例已成功完成家系驗證，患者父親及親弟均攜帶相同突變，為后續臨床管理提供了重要依據。

3.6 本病例的臨床價值與啟示

本病例的成功救治經驗可概括為"早期識別、快速決策、多科協作、全程管理"十六字方針。早期識別方面：ETCO2異常升高且不隨加深麻醉而改善是麻醉期間發現 MH的第一聲警報。本例從ETCO2驟升到疑診僅用時25分鐘（9:25~9:50），為早期干預贏得了寶貴時間?？焖贈Q策方面：從疑似診斷到確診給藥（10:15）未發生明顯延誤，團隊在高度緊張的情況下保持了清晰的臨床思維。多科協作方面：麻醉醫師、手術醫師、巡回護士密切配合，體現了手術室團隊的應急響應能力 。全程管理方面：從PACU觀察到術后隨訪，從臨床監測到基因檢測，形成了完整的診療閉環。本病例的救治成功也提示，在甲狀腺手術等常規手術中，麻醉醫師仍需保持對MH的高度警惕，尤其是當患者合并甲亢等可能加重代謝紊亂的疾病時。

利益沖突聲明

所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明

陳太新：參與麻醉管理及病例數據記錄、收集；董永良：病例數據整理及論文撰寫。柳垂亮：資源協調支持及指導論文撰寫。

倫理審批

本病例報告已獲得患者知情同意，相關臨床數據經脫敏處理?；驒z測已獲得患者及其家屬書面知情同意。

參考?獻

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