貴州
近日，何帆律師成功代理了一起保險合同糾紛案件，本案核心爭議焦點為腦出血后遺癥的康復治療費用是否屬于保險賠付范圍，保險公司以格式條款約定為由拒絕賠付該部分費用。何帆律師深入研習保險條款、相關(guān)法律規(guī)定及醫(yī)學診療規(guī)范，厘清必要康復治療與免責條款的適用邊界，最終該案經(jīng)二審法院主持調(diào)解，當事人成功獲賠包含康復治療費在內(nèi)的保險賠償，合法權(quán)益得到有效維護。
案情介紹
2021年5月，原告張XX通過支付寶平臺向被告中國XX財產(chǎn)保險股份有限公司投保“好醫(yī)保”個人住院醫(yī)療保險，被告后續(xù)持續(xù)通過自動扣劃保費的方式為原告續(xù)保，最后一期保險期間為2024年5月30日至2025年5月29日。
2024年9月，張XX突發(fā)腦出血、急性腦疝等疾病入院治療，術(shù)后遺留左側(cè)肢體偏癱、重度吞咽功能障礙等嚴重后遺癥，遵貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院等多家公立醫(yī)院醫(yī)囑，進行了系統(tǒng)的康復治療，前后八次住院產(chǎn)生了包含康復治療費在內(nèi)的高額醫(yī)療費用。原告向被告申請理賠后，被告僅對非康復治療費用進行審核，對康復治療費部分直接予以拒賠。
保險公司拒賠理由
被告辯稱，根據(jù)案涉《個人住院醫(yī)療保險支付寶A款（互聯(lián)網(wǎng)專屬）》條款約定，“康復性治療”屬于保險免責范圍，原告張XX因腦出血后遺癥產(chǎn)生的康復治療費用，不在保險賠付之列，故拒絕承擔該部分費用的賠償責任。
何帆律師簡要觀點
原告認為，被告以“康復性治療”免責為由拒賠必要康復治療費用，無事實及法律依據(jù)。簡要理由有三：
其一、案涉康復治療系基于多家二級以上公立醫(yī)院醫(yī)囑的必要醫(yī)療行為，是改善腦出血后遺癥、防止身體機能進一步惡化的核心手段，屬于保險合同約定的“必需且合理的醫(yī)療費用”，并非條款中應免責的非必要康復性治療項目。
其二、案涉保險合同中關(guān)于“康復性治療”的免責條款約定模糊，被告未以加粗、加黑等顯著方式對該條款進行提示，亦未就條款的具體適用范圍向原告作出明確說明，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條之規(guī)定，該免責條款對原告不產(chǎn)生效力。
其三、被告將臨床必要的康復治療納入免責范圍，違反《健康保險管理辦法（2023修訂）》第二十二條中“保險公司不得違背一般醫(yī)學標準設(shè)置不合理賠付條件”的監(jiān)管規(guī)定，該免責條款自始無效。
案件結(jié)果
經(jīng)貴州省畢節(jié)市中級人民法院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成調(diào)解協(xié)議，被告中國XX財產(chǎn)保險股份有限公司浙江省分公司于2026年2月15日前一次性支付張XX各項損失13萬元整，該賠償款包含案涉全部康復治療費用，雙方因本案產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)全部終結(jié)，原告成功爭取到康復治療費的全額理賠。
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