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上氣道梗阻行氣管切開術中并發嚴重雙側氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫一例

馬滿姣 黃會真 張秀華 馬璐璐 申樂

中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院麻醉科

通信作者：馬璐璐

Email: malulu@pumch.cn

患者，男，56歲，174 cm，60 kg，ASA Ⅳ級，因“進行性呼吸困難”入我院急診搶救室。入院后發現未控制的高血壓，平素血壓未監測。3年半前曾于外院行喉部腫瘤局部切除術，具體不詳。入院前7個月，患者出現以吸氣相為主的呼吸困難，且癥狀進行性加重，未進一步診治，近3 d表現為端坐呼吸、無法吞咽及言語。入院后血氣分析：pH 7.37，PaCO2 48 mmHg，PaO2 93 mmHg，HCO3- 26 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L。頸部CT：喉前庭變窄、環狀軟骨變形，周圍見軟組織密度。胸部CT：右肺上葉和雙肺下葉多發淡片影及索條影，考慮炎性病變可能，支氣管管腔內可見痰栓。直接喉鏡：腫塊病變幾乎完全阻塞聲門，聲帶和聲門下部分均不可見，雙側杓狀軟骨明顯水腫。耳鼻喉科予以氫化可的松100 mg靜脈滴注、布地奈德1 mg霧化吸入以減輕喉部水腫，并經驗性應用厄他培南1 g治療肺部感染。經上述處理后，患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，可平臥。擬于局部麻醉下行“氣管切開術”。

患者入室后立即建立靜脈通路、生命體征監測，HR 120～140次/分，BP 158/88 mmHg（烏拉地爾25 mg/h持續靜脈泵注），SpO2 100%（鼻導管吸氧3 L/min），RR 25次/分，可見“三凹征”。靜脈注射咪達唑侖1 mg并完成局部麻醉浸潤后，手術開始。鑒于對氣管切開術中可能觸及聲門下腫物的顧慮，耳鼻喉科醫師在胸骨上窩約1橫指處作長約3 cm橫切口，逐層切開皮膚及皮下組織。在分離頸前軟組織過程中，患者突然主訴胸痛，無法耐受手術操作。隨后，患者胸痛癥狀持續加劇，SpO2 降至70%，改面罩FiO2 100%，意識消失。麻醉科醫師迅速托舉患者下頜開放氣道，保留患者自主呼吸，VT 200～270 ml，RR 20～28次/分，監測到呼吸末二氧化碳波形，PETCO2最高達64 mmHg。體格檢查發現雙側頸部皮下氣腫，雙上肺野呼吸音消失。耳鼻喉科上級醫師到場探查手術區域，確認為“左側胸膜破裂”。基于氣胸診斷，胸外科醫師到場，于左側第2肋間置入胸腔閉式引流管。同時，麻醉科醫師建立左側橈動脈有創血壓監測和股深靜脈通路。查動脈血氣（FiO2 100%）：pH 7.069，PaCO2 116 mmHg，PaO2 56.5 mmHg，HCO3- 22 mmol/L，Lac 2.1 mmol/L。胸腔閉式引流管置入后，SpO2 逐步回升至100%，但BP逐漸下降至82/50 mmHg，停止泵注烏拉地爾，改持續泵注去甲腎上腺素0.20 μg·kg-1·min-1，維持BP 100～130/60～80 mmHg。

耳鼻喉科醫師順利完成氣管切開術，置入8號硅膠氣切管，過程中未見氣管后壁損傷。通過二氧化碳監測確認位置正確后，充氣套囊并固定氣切管。麻醉科醫師予全身麻醉藥：靜脈注射咪達唑侖2 mg和芬太尼100 μg，吸入2.5%七氟醚，靜脈注射羅庫溴銨25 mg。胸外科醫師行左側胸膜破口修補，并探查右側胸膜，未見明顯損傷。因右上肺呼吸音消失，完善床旁肺超聲：左側胸膜滑動征存在，右側未見胸膜滑動征。床旁胸部X線片（圖1）：右側氣胸，右側頸部及胸壁存在可疑皮下氣腫和縱隔氣腫。胸外科醫師在右側第2肋間行胸腔閉式引流術。離室前復查動脈血氣（FiO2 100%）：pH 7.387，PaCO2 46 mmHg，PaO2 203 mmHg，HCO3- 26.3 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L。

手術結束后，患者帶氣切管、雙側胸腔閉式引流管、輸注去甲腎上腺素0.15 μg·kg-1·min-1轉運至重癥監護室（intensive care unit， ICU）進行治療。入ICU后，患者生命體征趨于穩定，2 h后去甲腎上腺素減停，泵注烏拉地爾控制血壓。術后8 h復查胸部X線片：肺部復張良好。患者成功脫離機械通氣支持。術后第1天，患者病情穩定，轉回耳鼻喉科病房繼續治療。術后第3天，復查胸部CT：咽旁間隙、縱隔內積氣，下頜、頸部、胸壁皮下氣腫（圖2），但仍有雙下肺膨脹不全。術后第5天左肺復張完全后，拔除左側胸腔引流管。術后第8天右肺復張完全后，拔除右側胸腔引流管。在氣管切開術后1個月，患者接受“全喉切除術”，隨后進行放化療綜合治療，后恢復可。

討論氣管切開術作為一種常見的手術方式，主要用于處理存在氣道阻塞問題或需要長期機械通氣的病例［1］。該手術通常被認為是一種安全的操作，但即刻出現的嚴重并發癥（如出血、氣胸、縱隔氣腫、氣管后壁穿孔和死亡）的發生率為0.7%～6.0%［2］。經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilatation tracheostomy， PDT）引發雙側氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫的病例不乏文獻報道［3-4］，而傳統的氣管切開術中此類情況相對少見［5］。合并嚴重上呼吸道梗阻的患者,發生雙側氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫等風險增加，一旦發生應及時鑒別診斷、制定決策并實施治療。

本例患者因病情需要，切口位置選擇偏低，探查發現左側胸膜破損，是導致左側氣胸發生的最可能原因。與全身麻醉相比，清醒狀態下的氣管切開術后即刻并發癥（如氣胸）風險更高，這主要歸因于手術過程中患者的掙扎、喘息或咳嗽動作可能導致會導致胸膜頂上移［6］。而鎮靜可能加重梗阻氣道的通氣負擔，因此，部分醫療中心在清醒氣管切開術中不使用任何鎮靜藥物［1］。對于已經出現嚴重呼吸困難的患者，應盡量在局部麻醉下完成氣管切開術，慎重給予任何鎮靜、鎮痛藥物。氣管切開時意外直接損傷胸膜導致的氣胸,與PDT中發生氣胸的主要原因（氣管后壁穿孔）存在本質差異［7］。

氣管前筋膜損傷后，空氣易在頸深部積聚，進而誘發縱隔氣腫。縱隔氣腫通常被認為是良性狀況，但進展為氣胸可能導致呼吸功能受損。雖然不能完全排除氣切切口同時損傷雙側胸膜導致雙側氣胸，但在明確存在右側氣胸后，胸外科醫師探查氣切切口右側區域，未見明顯右側胸膜損傷，故推測本例患者縱隔內壓力的異常升高致右側縱隔胸膜破裂［8］，從而引發右側氣胸。此外，雙側胸膜腔內積聚的氣體還可能直接彌散至皮下組織，導致皮下氣腫的發生［3］。雖然皮下氣腫并不是氣胸的特異性表現，但若在氣管切開術中觀察到皮下氣腫現象，應高度懷疑氣道損傷及氣胸的可能。

在發生雙側氣胸的緊急情況下，迅速且精準的識別與處理對于保障患者生命安全至關重要。基于呼吸困難、氧飽和度顯著下降、皮下氣腫形成以及呼吸音消失等典型臨床表現，可借助胸部X線片或肺超聲進行氣胸的臨床診斷。相較于傳統的胸部X線片，肺超聲在氣胸檢測方面具有更高的敏感性［7］。在雙側氣胸治療過程中，若一側氣胸已得到有效處理，而另一側氣胸仍持續存在，則可能引發縱膈擺動，進而導致血流動力學不穩定，此時可能需要應用血管活性藥以維持血壓穩定。針對本例患者失去意識時未嘗試氣管插管的決策，主要基于以下考慮：首先,術前直接喉鏡檢查和CT檢查已明確顯示患者存在困難插管情況，使得氣管插管操作極具挑戰性，且反復嘗試氣管插管可能加劇上呼吸道梗阻，導致通氣更加困難甚至完全無法通氣。此外，當時患者仍保留有自主呼吸功能，通過抬下頜可以維持SpO2在70%以上。因此，將時間耗費在成功率極低的插管嘗試上，無疑會加劇患者的低氧血癥。最后，有文獻［3，8］報道正壓通氣可能會加劇氣胸進展。

綜上所述，嚴重上氣道梗阻患者在局部麻醉下行氣管切開術，應避免切口位置過低，慎重加用鎮靜鎮痛藥物，若發生低氧血癥、皮下氣腫，需警惕氣胸的發生，一旦發生雙側氣胸，需立即行胸腔閉式引流、循環支持等針對性治療，從而確保患者安全。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.05.020