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美國醫療圈亂了套,護士用錯藥致患者死亡,如今卻能到處演講

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拉登達·沃特第一次接到演講邀請時,距離她在納什維爾法庭上聽陪審團宣讀有罪裁決,已經過去一年。那次裁決認定她犯有過失殺人罪和對失能成年人的忽視罪。



那是在2022年。此前,沃特因2017年在范德比爾特大學醫學中心給患者用錯藥并意外致其死亡,被判處3年緩刑。她也失去了護士執照。此后,沃特成了一名全職農場主。她和丈夫住在田納西州貝斯佩奇的一座小型養羊場,那里位于納什維爾以北的丘陵地帶。每到周六,他們會在農貿市場賣雞蛋,也向當地肉鋪和餐館供應肉類。

這場充滿爭議的審判曾是全國新聞。如今,醫療行業又想聽她講述自己的經歷。于是,沃特開始在全美各地演講,講述那天醫院里發生的事。她說,自己希望在一個越來越轉向自動化和人工智能的行業里,更多人能理解那次致命用藥混淆背后的多重因素。



她也說,自己非常清楚,外界可能會覺得她正在從一場由自己造成的悲劇中獲利。對于這些演講邀請,沃特說:“這不是我想過會發生的事,甚至從沒進入過我的考慮范圍。只是機會不斷出現。”這些演講給她帶來了收入,彌補了她作為護士時的收入損失,而那份職業她已經永遠無法重返。去年,她講述自己經歷的場次超過20次,每場報酬為5000至10000美元。但她的演講也引發了批評。

今年3月,她在納什維爾公共廣播電臺“納什維爾公共廣播新聞”詳細講述自己的經歷后,一名退休護士加里·伍德給電臺發去一封措辭激烈的郵件。他寫道,這樣的醫療失誤無論如何都不能被辯解:“這給一個令人自豪且敬業的職業抹了黑。”

不過,沃特往往也能遇到愿意傾聽、希望了解她看法的聽眾。去年,馬薩諸塞州護士協會臨床護理大會邀請她擔任壓軸演講嘉賓。邀請她的夏琳·維爾加說:“我已經現場聽過她講好幾次了,我從沒見過拉登達在講這個故事時不難過。”



維爾加還說:“拉登達以這樣的方式發聲,實際上是在把自己的錯誤轉化為一個教學時刻。”沃特原以為,這些演講機不會持續太久。但反饋不錯,她也意識到,自己在眾人面前講話并不怯場。談到自己在2023年的第一場演講時,沃特說:“那種感受在情緒上讓人難以承受,又有一點宣泄的意味。但我得告訴你,現場安靜得連一根針掉在地上都能聽見。”

那場演講面對的是數百名工業領域從業者,活動由“根因分析”公司組織。這家公司位于諾克斯維爾,專門從事根本原因分析。沃特把自己的經歷變成了一個警示故事。她希望,這能讓醫院變得更安全。她說,人總會犯錯,醫療系統的設計應當允許人在出錯時,不至于因此奪走他人生命。

她在加利福尼亞醫院協會的一場演講中說:“我們醫療體系里這種荒誕的一面——人們害怕談論錯誤,害怕在錯誤發生后站出來——并不能救人。它只會害人。”在臺上,沃特會直面那些痛苦而尷尬的細節。談到那位去世的患者夏琳·墨菲時,她常常強忍淚水。



導致死亡的,并不只是一個錯誤。一名醫生曾開具一種名為“維塞德”的鎮靜藥,用于在影像檢查前緩解墨菲的幽閉恐懼。沃特在電子藥柜的搜索功能中輸入“VE”,試圖調取維塞德。藥物沒有彈出后,她繞過了系統限制。在沃特的審判中,其他護士作證說,當時醫院正在升級部分技術系統,在那段時間里,她們可以通過“覆蓋”操作繞過延遲。

當沃特這樣做時,可選藥物之一是維庫溴銨,這是一種強效肌肉麻痹劑。根據法庭記錄,沃特忽視了多項關于維庫溴銨危險性的警示,包括藥瓶蓋上的提示語:“警告:麻痹劑。”沃特給患者注射了維庫溴銨,隨后還讓患者獨自一人留在那里。

盡管對大部分事實并無異議,沃特仍對全部指控作無罪抗辯,并稱事件背后還有其他因素,例如醫院啟用的新電子病歷系統當時正在引發廣泛問題。控方一名首席調查人員也在刑事案件中作證稱,范德比爾特方面同樣負有部分責任。據凱撒家庭基金會健康新聞此前報道,范德比爾特起初沒有按規定向監管機構報告這起錯誤,還告訴法醫,這名患者死于自然原因。醫學中心隨后解雇了沃特,并與墨菲家屬達成和解協議,限制家屬就她的死亡公開發聲。



不過,一旦案件進入刑事程序,相關細節就進入了公共記錄。沃特并不受醫院和解協議約束,因此她可以向任何人講述任何她愿意講述的內容。范德比爾特發言人克雷格·伯納拒絕就沃特公開演講一事,以及醫學中心從這起事件中吸取了哪些教訓發表評論。

生產藥物發放柜的兩大公司——奧姆尼賽爾和必帝——已經根據安全用藥實踐研究所的建議更新了設備。其中一項更新要求,用戶在調出藥物選項列表時,輸入的藥名不能只寫前兩個字母。許多醫院也調整了給藥流程。例如,無論患者在醫院何處接受藥物,都要求進行腕帶條碼核驗。

針對沃特案,肯塔基州議會通過了一項法案,并于2024年正式生效,為在工作中出現醫療失誤的醫護人員提供豁免保護。對這項法案的支持不僅跨越黨派,而且是全票通過。護理顧問馬修·加維說,他曾與沃特在同一所護理學校就讀,也曾與她一起從事護理工作。他表示,沃特的刑事案件促使自己去讀法學院。如今,盡管他認為追責仍有必要,但他計劃幫助其他護士在類似案件中進行辯護。



加維說,如果由他決定,他也會解雇沃特。他還認為,田納西州護理委員會本應立即采取行動。直到患者死亡事件升級為刑事案件后,委員會才重新審視此案,并吊銷了沃特的執照。加維說,被告一方的故事很少能被聽見,因為律師通常會建議他們不要開口。

如今,沃特有了自己的發聲平臺。加維認為,這對她來說具有治療作用。她的演講也引起了全美許多焦慮護士的共鳴,并推動了一場關于集體責任的、早就該展開的討論。加維說:“我們無法改變已經發生的事。我們唯一能改變的,是今后怎么做。能有一個真正經歷過現場、能把整個過程一步一步講清楚的人站出來,這非常有價值。”

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