來源：北京日報客戶端

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)基本民生保障和社會公平正義。當(dāng)前，醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為仍時有發(fā)生，部分不法分子通過冒用他人醫(yī)保憑證開藥、虛構(gòu)診療項(xiàng)目等方式謀取非法利益，嚴(yán)重侵害群眾切身利益，破壞醫(yī)保基金使用秩序，危害醫(yī)保基金安全。

為深化醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作，持續(xù)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保、違規(guī)使用基金行為，推動以案促改、以案促治，北京市醫(yī)保局、北京市檢察院、北京市公安局聯(lián)合發(fā)布5起典型案例，引導(dǎo)醫(yī)保基金各使用主體進(jìn)一步強(qiáng)化法治觀念，依法使用醫(yī)保基金。

案例1：李某某掩飾、隱瞞犯罪所得案——以個案辦理促類案監(jiān)督，依托大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型提升監(jiān)管效能

2023年5月，石景山區(qū)檢察院受理李某某收售醫(yī)保藥品案。經(jīng)查，李某某長期非法收購他人利用醫(yī)保騙保購買的藥品并倒賣，涉案金額人民幣11萬余元，案發(fā)后李某某退繳違法所得人民幣2萬元。

案件辦理過程中，北京市檢察院聯(lián)合北京市醫(yī)保局，指導(dǎo)北京市檢一分院、石景山區(qū)檢察院建用“收藥端醫(yī)保欺詐識別監(jiān)督模型”，通過智能分析研判，精準(zhǔn)鎖定多起違法倒賣醫(yī)保藥品人員線索，追捕追訴漏罪、漏犯。石景山區(qū)檢察院以李某某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴，石景山區(qū)法院判處李某某有期徒刑十一個月，并處罰金人民幣一萬元。

本案中，醫(yī)保部門強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管與專項(xiàng)整治，公安機(jī)關(guān)高效偵查推進(jìn)線索落地，檢察機(jī)關(guān)以個案為切口，以大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型為支撐，實(shí)現(xiàn)對欺詐騙保犯罪行為的精準(zhǔn)認(rèn)定。

案例2：陳某、李某詐騙，王某、鄒某某掩飾、隱瞞犯罪所得案——強(qiáng)化行刑銜接，全鏈條打擊醫(yī)保騙保犯罪

2020年至2024年，陳某在多家醫(yī)院周邊長期冒名刷醫(yī)保卡開藥，李某提供親屬醫(yī)保卡供其套取藥品，共同騙取醫(yī)保基金人民幣34萬余元；王某非法收購醫(yī)保藥品，加價倒賣至下游，涉案金額人民幣39萬余元。

西城區(qū)醫(yī)保局在日常監(jiān)管中通過異常數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)陳某騙保線索，依法移送市公安局西城分局立案查處。公安機(jī)關(guān)深挖擴(kuò)線，抓獲陳某、王某，并鎖定上游供卡人李某。案件移送審查起訴后，西城區(qū)檢察院借助大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型，從海量電子數(shù)據(jù)中進(jìn)一步挖出下游違法收藥人鄒某某等人，實(shí)現(xiàn)對“供卡—騙藥—收藥—轉(zhuǎn)賣”的全鏈條打擊。西城區(qū)檢察院以陳某、李某犯詐騙罪，以王某、鄒某某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴。西城區(qū)法院依法作出判決，對四人分別判處有期徒刑及罰金。

本案中，醫(yī)保部門履行前端排查、線索移送職責(zé)，公安機(jī)關(guān)全力偵辦、完善證據(jù)鏈，檢察機(jī)關(guān)依托大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型實(shí)現(xiàn)追捕追訴漏罪、漏犯。三機(jī)關(guān)協(xié)作配合，形成打擊合力，切實(shí)守護(hù)醫(yī)保基金安全。

案例3：孫某某詐騙案——依法打擊利用已故人員醫(yī)保卡虛開藥品行為，寬嚴(yán)相濟(jì)守護(hù)基金安全

2022年12月間，孫某某在其父去世后，連續(xù)使用其父醫(yī)保卡（原離休干部，醫(yī)保全額報銷）開藥自用，騙取醫(yī)保基金人民幣5987.12元。

懷柔區(qū)醫(yī)保局在核查死亡人員醫(yī)保結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)孫某某騙保線索，依法移送市公安局懷柔分局立案查處。公安機(jī)關(guān)以孫某某涉嫌詐騙罪向懷柔區(qū)檢察院移送審查起訴。審查起訴期間，經(jīng)釋法說理，孫某某認(rèn)罪認(rèn)罰并全額退繳虛開藥品醫(yī)保基金支出金額。綜合孫某某具有坦白、認(rèn)罪認(rèn)罰、積極退贓退賠等情節(jié)，經(jīng)公開聽證，懷柔區(qū)檢察院依法作出不起訴決定，并移送反向行刑銜接線索。在此基礎(chǔ)上，懷柔區(qū)檢察院建用“親屬利用已故人員醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型”，篩查異常線索，依托公益訴訟檢察職能制發(fā)檢察建議，助力追回醫(yī)保基金3.4萬余元。懷柔區(qū)醫(yī)保局、懷柔區(qū)檢察院等聯(lián)合開展專項(xiàng)整治，推動出臺工作方案，累計追回違規(guī)使用醫(yī)保基金人民幣1200萬余元。

本案中，醫(yī)保部門履行前端監(jiān)管、線索排查職責(zé)，檢察機(jī)關(guān)全面準(zhǔn)確貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策，做到該嚴(yán)則嚴(yán)、當(dāng)寬則寬、罰當(dāng)其罪。在辦理個案基礎(chǔ)上，總結(jié)案件特征和規(guī)律，多部門聯(lián)合開展專項(xiàng)整治，有效守護(hù)群眾 “看病錢”“救命錢”。

案例4：李某某、張某某詐騙案——依法打擊針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑騙保行為

2022年底至2024年7月，李某某伙同張某某收集他人醫(yī)保卡，冒名前往醫(yī)院虛開醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑并出售謀利，騙取醫(yī)保基金人民幣30萬余元。

案件審查過程中，通州區(qū)醫(yī)保局、市公安局通州分局針對虛開醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑騙保新型作案方式，精準(zhǔn)固定關(guān)鍵證據(jù)，通州區(qū)檢察院強(qiáng)化證據(jù)審查，進(jìn)一步完善證據(jù)鏈，并依法以詐騙罪對二人提起公訴。通州區(qū)法院分別判處李某某有期徒刑三年、張某某有期徒刑一年六個月，并處罰金。

隨著醫(yī)保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，詐騙醫(yī)保基金犯罪涉及醫(yī)療領(lǐng)域愈發(fā)分散，犯罪手段日趨隱蔽復(fù)雜。部分犯罪嫌疑人將詐騙目標(biāo)鎖定醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑領(lǐng)域，通過使用本人或冒用他人醫(yī)療保障憑證，虛開醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)院機(jī)構(gòu)制劑后高價轉(zhuǎn)賣下游收藥人或利用網(wǎng)絡(luò)交易平臺出售，以此騙取醫(yī)保基金。本案中，醫(yī)保部門在特定領(lǐng)域提供專業(yè)支持，各部門通過行刑銜接、數(shù)據(jù)共享、聯(lián)合研判等方式，及時遏制新型醫(yī)保詐騙，守護(hù)醫(yī)保基金安全。

案例5：于某、王某某掩飾、隱瞞犯罪所得案——斬斷 “回流藥” 黑灰產(chǎn)業(yè)鏈

2024年6月至12月，于某、王某某在無藥品經(jīng)營資質(zhì)的情況下，非法收購老年人通過個人醫(yī)保開出的藥品，租用倉庫儲存并加價倒賣，涉案金額人民幣11萬余元。審查起訴期間，于某、王某某主動退贓人民幣3萬元。

朝陽區(qū)醫(yī)保局在專項(xiàng)整治行動中，通過大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型篩查精準(zhǔn)鎖定該 “回流藥” 違法線索，依法移送市公安局朝陽分局立案偵查。案件移送審查起訴后，朝陽區(qū)檢察院針對證據(jù)薄弱環(huán)節(jié)制發(fā)補(bǔ)充偵查提綱，引導(dǎo)公安機(jī)關(guān)固定完善證據(jù)，夯實(shí)案件證據(jù)基礎(chǔ)，以于某、王某某犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴。朝陽區(qū)法院依法判處二人有期徒刑一年二個月，緩刑一年六個月，并處罰金二萬元。

本案中，醫(yī)保部門、公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)等依托各自職能，協(xié)同聯(lián)動履職，依法打擊“回流藥” 灰黑產(chǎn)業(yè)，維護(hù)醫(yī)保基金安全和參保群眾合法權(quán)益。（京檢在線）