病房訪視，看到既往史上寫著“心房顫動”；手術室里，監護儀上心電波形突然變得“絕對不齊”——房顫是麻醉醫生幾乎每天都會遇到的術前合并癥，也是術中、術后最常見的急性心律失常之一。處理得當可以平穩過關，處理不當可能誘發心力衰竭、卒中甚至循環崩潰。

結合近年更新的兩份權威文獻，我整理了這套“術前+術中+術后”的應對思路，供年輕同行參考。

一、術前已知房顫：三件事必須落實

術前訪視遇到已知房顫患者，核心任務只有一個——明確“三個關鍵”：房顫類型、心室率控制情況、抗凝方案。

1.分型與癥狀。

房顫按發作模式分為初診、陣發性、持續性和永久性，具體見下面表格。

類型

定義

初診房顫

既往未明確診斷的房顫

陣發性房顫

7天內自行或干預終止

持續性房顫

發作持續＞7天或需干預終止；長程持續性＞12個月

永久性房顫

醫患共同決定不再嘗試恢復竇律

了解分型的同時，要問清楚患者平時有無心慌、氣短、活動耐力下降。新診斷的房顫（尤其是3個月內）且未充分抗凝的，擇期手術建議先請心內科評估，不宜貿然上臺。

2.心室率是否達標。目前指南推薦的心率控制目標是靜息心率<110次/分。如果術前心率持續偏快（>110次/分），說明現有藥物方案不理想。這種情況建議請心內科優化治療——調整β受體阻滯劑、地爾硫卓或地高辛的劑量。否則術中極易出現快速房顫和低血壓，處理起來非常被動。

3.抗凝方案及停藥時機。

• NOAC（利伐沙班、阿哌沙班等）：低出血風險手術停藥1天，高出血風險手術停藥2天，術后2天恢復。絕大多數情況下不推薦使用橋接抗凝，因為橋接只會增加出血風險，并不降低血栓事件。

• 華法林：高出血風險手術需停3~5天，檢測INR降至1.4以下方可手術；低出血風險手術可以不停藥。對于極高栓塞風險的患者（如機械瓣置換術后、近期3個月內發生過卒中），停藥期間是否需要橋接抗凝，需要心內科、麻醉科和外科共同決策。

• 抗心律失常藥（胺碘酮、普羅帕酮等）：圍術期全程不停，突然停藥可能誘發心律失常反跳。

術前評估做細了，術中就能少一半的麻煩。

二、術中“房顫來了”：先穩血壓，再分層處理

術中出現的房顫有兩種情況：一是術前就有房顫，術中因麻醉、失血、疼痛等誘因出現快速心室率合并低血壓；二是術中新發房顫。無論哪一種，處理原則是相通的。

一個常見的誤區：有些年輕醫生一看到房顫合并低血壓，第一反應就是“電復律”。這種做法值得商榷。術中低血壓的原因往往是血容量不足、麻醉藥物擴血管、心肌抑制或酸中毒。如果一上來就電復律，即使轉復為竇性心律，低血壓依然存在，反而耽誤了尋找根本病因的時機。

正確的處理順序是：先糾正低血壓，同時評估血流動力學狀態，再決定下一步。

?第一步：低血壓怎么救？

• 快速評估容量狀態（出血量、尿量、CVP、脈壓變異度等）

• 若懷疑低血容量，先快速補液（膠體或晶體250~500 ml）

• 若血壓仍低，立即使用血管活性藥物：

• • 去甲腎上腺素（0.05~0.2 μg/kg/min）——首選，尤其適用于老年、術前高血壓或心功能不全患者

  • 去氧腎上腺素（40~100 μg 靜推，或30~60 μg/min 泵注）——心率偏快時可選

  • 麻黃堿（5~10 mg 靜推）——年輕、心率偏慢患者可選用

只有當低血壓被糾正后，房顫仍持續且心室率>140次/分，或出現心肌缺血、肺水腫等征象時，才需要考慮節律控制。

?第二步：血流動力學穩定后，控制心室率

血壓穩住以后，若心室率仍>110次/分，應使用藥物控制心率。根據患者基礎心功能選擇：

• β受體阻滯劑（艾司洛爾）：心功能正常、合并冠心病者首選。0.5 mg/kg 靜推，繼以0.05~0.25 mg/(kg·min)泵注。

• 地爾硫卓：無嚴重心衰者可選。0.25 mg/kg 靜推，繼以5~15 mg/h泵注。禁用于LVEF<40%。

• 胺碘酮：心功能差（LVEF<40%）或前兩者無效時選用。150~300 mg 靜滴（30~60 min），后可維持。

控制心率的目標是<110次/分，不要求一定轉復為竇性心律。多數術中房顫在誘因消除后可以自行轉復。

?第三步：什么情況需要電復律？

同步直流電復律僅用于以下兩種情形：

1. 快速房顫合并持續低血壓（經補液和升壓藥仍無法維持）

2. 房顫誘發急性心肌缺血或肺水腫

能量推薦：雙相波100~200 J。需在充分鎮靜下進行（丙泊酚或依托咪酯）。

三、術后怎么辦？——抗凝決策與長期管理

術后新發房顫并不像以前認為的那樣“良性”。大量隨訪數據顯示，術后新發房顫的患者在5年內約有40%會復發，且卒中風險顯著升高。因此，這類患者出院后應進行心內科隨訪，評估血栓栓塞風險（通常采用CHA?DS??VA評分），并決定是否需要長期抗凝治療。

術后抗凝重啟時機：高出血風險手術建議術后48~72小時，確認無活動性出血后再恢復抗凝。對于低出血風險的手術，可以適當提前。

圍術期房顫管理，最忌諱的就是“手忙腳亂、亂用藥”。記住這三步：

• 術前：問清分型、控好心率、管好抗凝

• 術中：先糾低血壓，再控心室率，電復律只用于休克/缺血

• 術后：新發房顫不是終點，要隨訪、要評估、要防卒中

穩住這三點，房顫就不再是“心頭大患”。

參考文獻：1.AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. CIRCULATION. 2024; 150 (19): e351-e442.

2.2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024; 45 (36): 3314-3414.

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