《肥胖患者氣道管理：肥胖與減重麻醉學會的最佳實踐建議》解讀

黃晨苗 陸嘉輝 李軍

溫州醫科大學附屬第二醫院 育英兒童醫院麻醉與圍術期醫學科

通信作者：李軍

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2025年The Lancet肥胖委員會重新定義了臨床肥胖，已從單純BMI指標轉向“一種慢性系統性疾病，其特征是由于脂肪過多導致組織、器官或整個個體功能發生改變”［1］。2023年英國第7次國家審計報告指出，過去10年肥胖患病率升高，手術患者平均BMI顯著升高、中重度肥胖數量增加，59%的手術患者超重或肥胖［2］。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2024年）》及我國標準，中國成年人（≥18歲）超重率達34.8%，肥胖癥患病率更高達16.7%。因此，麻醉科醫師亟需針對這類患者氣道管理的循證指南。

英國肥胖與減重麻醉學會（Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia， SOBA）于2025年6月在Anaesthesia發表了《肥胖患者氣道管理：肥胖與減重麻醉學會的最佳實踐建議》（以下簡稱“《建議》”）［3］。《建議》制定過程符合公認的方法學規范，提出了43條建議（證據強度依次為A/B/C/D級，其中A級強度最高，B、C、D級強度依次遞減［3］）。基于證據分析、共識投票及德爾菲討論結果，其中41條建議為強推薦，2條建議為中等推薦。《建議》涵蓋術前評估、方案規劃、面罩通氣與預充氧、氣管插管、聲門上氣道裝置（supraglottic airway devices， SADs）、氣管拔管、機構責任與培訓等內容。本文就《建議》主要內容進行解讀，以優化肥胖患者氣道管理方案，減少或避免相關不良事件，提高患者圍術期安全性。

《建議》的主要內容

術前評估術前評估是麻醉管理的重要一環，有助于識別風險因素及優化麻醉管理方案。《建議》推薦肥胖患者應在術前接受全面的氣道預評估（D級），麻醉科醫師可提前識別氣道管理困難的風險因素并采取相應預案。肥胖與面罩通氣困難相關，并會增加氣管插管失敗的風險。患者應被告知肥胖相關并發癥的風險，包括（但不限于）困難氣道（D級）。亞洲人群中心性肥胖比例高，頸部脂肪異常堆積，導致氣道管腔的相對狹窄，同時可能影響傳統的氣道評估指標（如Mallampati分級、甲頦距離等）的準確性，因此患者在術前與麻醉科醫師進行一次面對面溝通可能會獲益（D級），建議術前評估討論應使用患者易懂的語言，盡量減少醫學術語的使用（D級）。肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea， OSA），由于部分患者術前已建立家庭持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure， CPAP）療法，因此建議正在接受CPAP或無創通氣治療的患者應在手術當天攜帶設備（C級）。

方案規劃對肥胖患者使用常規麻醉技術可能會導致不良預后，技術和設備的選擇應遵循個體差異。麻醉準備時間因肥胖而有所延長，需統籌規劃手術安排以確保患者安全，因此建議手術安排表應標記BMI>40 kg/m2的患者（D級），同時為肥胖患者增加額外時間（D級）。《建議》指出需要考慮麻醉地點，在緊急情況下，特別是在手術室外進行氣管插管時，應確保適當的設備和人員到位（D級）。術前應制定詳盡的麻醉方案以確保患者及工作人員安全，患者的BMI和任何預期的困難應在團隊簡報中討論（D級）；同時需制定詳細的氣道管理策略，包括困難情況下的搶救策略（D級）。如有任何跡象表明氣道管理策略最終采用了緊急頸前氣道，必須考慮替代技術（清醒插管/區域阻滯），并個體化評估患者風險收益（D級）。肥胖患者實施緊急頸前氣道難度大，麻醉誘導前可考慮超聲引導下識別和標記環甲膜或環狀軟骨，以備快速序貫誘導和氣管插管之需（C級）。

合理的手術室布局及完善的設備有助于保護患者安全，《建議》提出手術室布局和設備擺放應考慮人體工程學（D級）。患者麻醉方案及應急預案所需的設備需提前配備（D級）。同時建議使用輔助手動搬運的設備（如懸浮床墊/滑動床單，D級）、輔助患者體位擺放的設備（如牛津HELP枕，C級），并確保有合適的設備安全將患者固定在手術臺上（D級），同時應考慮手術臺的承重限制（D級）。鑒于國內各醫院手術室設備配置存在差異，也可選用普通斜坡枕、體位墊或人工手法輔助等方法實現頭高斜坡位。

面罩通氣和預充氧良好的體位擺放是肥胖患者氣道管理的關鍵。麻醉誘導時推薦采用≥30°頭高斜坡位有利于改善肥胖患者氧合和通氣，并延長安全窒息時間（A級）。《ASA 2022困難氣道管理實踐指南》就提出“所有困難氣道患者在麻醉誘導前都應保障氧氣供給”的建議［4］。與正常體重患者相比，肥胖患者平靜狀態下氣道阻力、做功以及氧耗明顯增加，功能殘氣量、潮氣量、肺順應性均降低，因此在麻醉誘導后呼吸暫停期間更易發生肺不張和SpO2下降。為了延長安全窒息時間，讓肥胖患者有更好的維持氧合的能力，充分的預充氧尤為重要，《建議》進一步強調預充氧應盡早實施（D級）。

肥胖患者體內脂肪組織異常堆積，限制其頸部活動，脂肪的機械壓迫、舌體肥大、舌后墜、舌骨肌及頦舌肌力量減弱均可導致氣道阻塞，引起面罩通氣困難。建議使用輔助工具、雙人技術和SADs（C級）。與此同時，聯合使用鼻導管（高流量或低流量）通氣技術可進一步延長安全窒息時間（A級）。《建議》將經鼻高流量氧療（high-flow nasal oxygen， HFNO）作為預充氧和窒息氧合的一線方法（D級）。如果不使用窒息氧合技術，在面罩預充氧和氣管插管期間，可使用SADs以輔助通氣（D級）。麻醉的首要目標就是確保有效的氧輸送以防止缺氧、延長安全窒息時間，但吸入高濃度氧易發生基底段肺不張，需積極預防并及早識別（C級）。

氣管插管麻醉誘導和氣道建立方式取決于麻醉前評估和麻醉科醫師自身經驗。總的來說，肥胖患者本身并非氣管插管困難的獨立風險因素，但英國皇家麻醉醫師學院2011年就提出“肥胖患者發生不良氣道事件的風險增加”的論點，并指出其發生的機制［5］。《建議》要求將視頻喉鏡作為一線技術（A級），操作者經過充分培訓后可使用超角度喉鏡片，其鏡片角度大、可視范圍廣，適用于頸部粗短、聲門高位患者（C級），同時在插管前確保肌肉松弛。推薦使用神經肌肉監測儀（B級），采用頭頸部抬高的嗅花位插管，頭頸部適度后仰，使口腔、咽、喉軸線趨于平行，更有利于聲門暴露以提高首次嘗試插管成功率（D級）；氣管插管遇到困難時可使用適當的氣道輔助工具（如管芯或探條）和搶救技術（B級）。

麻醉科醫師應結合其他氣道評估指標（如Mallampati分級、甲頦距離、頸圍、張口度、下頜前移能力等）綜合判斷患者有無通氣和（或）插管困難，對已預見的通氣和（或）插管困難患者，應采用清醒氣管插管。肥胖導致的生理和局部解剖結構改變使清醒氣管插管技術更具挑戰性，雖然肥胖本身（在無其他因素的情況下）并非清醒氣管插管的絕對指征，但建議放寬此類患者采用清醒氣管插管的指征（D級）。建議在手術室的手術臺上而非麻醉準備室行氣管插管以最大限度減少搬運，確保患者保持正確的體位，避免呼吸回路斷開及從麻醉準備室轉運到手術室的潛在風險（D級）。

聲門上氣道裝置SADs是維持肥胖患者氧合的一種有效方法，可在氣管插管前或氣管插管嘗試期間提供通氣及面罩通氣困難時維持氧合（D級，中等推薦）。《建議》指出如果計劃使用SADs作為主要氣道裝置，應使用第2代設備，并確保術中患者保持頭高位；還需考慮胃內容物反流誤吸的風險，制定好相應氣管插管預案（B級），術中建議采用控制通氣模式（D級，中等推薦）。

氣管拔管肥胖患者拔管后發生氣道梗阻的風險明顯增加，需嚴格把握拔管指征、做好完備的拔管策略、準備再次氣管插管的應急預案（D級），并配置適當的設備和人員（D級）。條件允許時，肥胖患者圍術期均采用頭高腳低位。術后頭高位可進一步防止肺不張和低氧血癥，降低腹內容物對膈肌和胸部的壓力，增加功能殘氣量和呼吸系統肺順應性。《建議》提出在氣管拔管前，患者應頭高位吸入高濃度氧行預充氧，神經肌肉監測儀確認肌松效應已充分拮抗（C級）。對于術后低氧血癥高風險的患者，建議拔管后直接過渡到HFNO/CPAP（B級）。氣管拔管策略還需盡早考慮患者安全的術后去向，特別是已知患有或高度懷疑OSA者（D級）。

機構責任與培訓醫療機構有責任確保肥胖患者圍術期接受恰當、安全的治療。機構應設置肥胖管理負責人（D級）以評估當地需求，并與管理部門合作，確保機構員工（麻醉科醫師、手術室護士、外科醫師等）獲得管理肥胖患者的專業能力（D級），開展住院醫師相關肥胖患者麻醉管理的專業培訓并加以監督（D級）；同時也要確保提供合適的設備以保障肥胖患者管理過程的安全有效（D級）。針對BMI>40 kg/m2的患者，各機構應積極制定管理指南（D級）。

《建議》其他更新內容與相關解讀

增加了誤吸風險的術前評估術前評估中新增了患者服藥史評估。服用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP-1RA）和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors, SGLT2i）的肥胖患者，胃內容物滯留風險增加。因此，《建議》強調需將服藥史納入個體風險評估，以確定適當的氣道管理策略。2025年1月Anaesthsia針對服用GLP-1RA或SGLT2i的擇期手術成年患者圍術期管理發表了多學科共識聲明，建議服用GLP-1RA的患者繼續當前治療，并推薦麻醉誘導前使用床旁胃超聲協助誤吸風險分層；建議服用SGLT2i的患者在術前1 d或當天停藥，同時需關注發生酮癥酸中毒的風險［6］。

清醒氣管插管適應證《ASA 2022困難氣道管理實踐指南》已更新清醒氣管插管的適應證［4］。《建議》進一步明確了清醒氣管插管技術用于肥胖患者的安全性及有效性，建議在肥胖患者中適當放寬應用指征，并指出存在建立緊急有創氣道搶救可能的情況下使用清醒氣管插管技術的必要性。

經鼻高流量氧療《建議》明確HFNO的重要性并推薦為預充氧和窒息氧合的一線方法。《ASA 2022困難氣道管理實踐指南》指出，無論是已預料還是未預料的困難氣道，在嘗試插管的全過程中，均可使用HFNO延長患者窒息氧合時間［4］。《建議》在此基礎上新增了HFNO在氣管拔管過程中的推薦；對于術后低氧血癥高風險的患者，推薦直接過渡到HFNO以提高安全性。

神經肌肉監測儀的應用《2017肥胖患者麻醉管理專家共識》建議在拔管過程中使用神經肌肉監測儀［7］。《建議》提出在麻醉誘導階段也需監測并確保肌肉松弛，且提供肌松藥劑量建議（使用去脂體重計算非去極化肌松藥劑量，使用真實體重計算去極化肌松藥劑量），同時建議采用基于理想體重140%計算舒更葡糖鈉劑量的方案（用于拮抗肌松效應），并根據監測結果調整劑量。

反復強調團隊協作《建議》反復重申團隊協作的核心地位，從手術安排表的精心規劃，到詳細氣道管理策略的周密制定；從對可能出現面罩通氣困難的預見與應對，再到各類應急預案的策劃與高效實施，每一項工作的順利開展與有效執行，都依賴于一支專業、默契、緊密配合的團隊的精誠協作。

專業的人員及設備《2017版中國麻醉學指南與專家共識》建議OR-MRS評分＞3分肥胖患者需行術前麻醉會診，評分4～5分肥胖患者需高年資且相關經驗豐富的麻醉科醫師實施麻醉管理［7］。《建議》進一步明確肥胖患者圍術期管理的人員資質要求，即醫療機構需開展住院醫師相關肥胖患者麻醉管理的專業培訓，完成培訓且考核合格者方可參與肥胖患者圍術期管理。同時,由于患者生理解剖層面的差異，從患者輔助搬運到體位擺放、手術室布局到設備擺放，都需要考慮人體工程學，完善的專業設備有助于保護患者安全。

《建議》的臨床意義

針對圍術期氣道管理，多個國際學術組織先后頒布多部臨床實踐指南或專家共識（如產科手術、危重病及脊髓受傷患者等）。肥胖患者特殊的解剖和呼吸病理生理改變，術前常合并OSA、低通氣等呼吸系統疾病，術后肺部并發癥風險較高。如何做好肥胖患者圍術期氣道管理，促進術后早期肺康復成為麻醉科醫師日益關注的問題。《建議》基于已發表的臨床研究證據，但更多的建議還是專家組結合臨床實際現狀給出推薦意見（D級推薦共29條，占比70.7%），為肥胖患者群體制定實用、具有臨床指導價值的方案計劃。《建議》的指導性意見（圖1）為麻醉科醫師面臨肥胖患者圍術期氣道管理時提供一個清晰的行動方案，從而降低肥胖患者低通氣、低氧合風險，促進肥胖患者術后快速康復。

小 結

《建議》是基于循證醫學證據的實踐整合，為麻醉科醫師在遇到肥胖患者氣道管理時提供了一個安全有效的處理流程。本文對《建議》的主要內容進行了詳細解讀，對現有的知識進行更新，進一步優化肥胖患者氣道管理處理流程。麻醉科醫師面對肥胖患者行擇期或急診手術時，在借鑒《建議》的同時需結合患者的具體情況，同時也需要取得多學科團隊的協作，以提高患者圍術期安全。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.05.015