【裁判要旨】

1.保險(xiǎn)條款對I型糖尿病的界定嚴(yán)于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，有違被保險(xiǎn)人的合理期待。 保險(xiǎn)合同要求“持續(xù)胰島素治療180日以上“作為確診條件，而實(shí)踐中普遍以醫(yī)院出具的疾病診斷證明或確診記錄作為疾病確診依據(jù)。一般人理解中，持續(xù)胰島素治療是確診后的必要治療手段，而非確診條件本身。條款約定與醫(yī)學(xué)實(shí)踐及通常認(rèn)知不符。

2.運(yùn)用“合理期待原則“解釋格式化保險(xiǎn)條款。 即使保險(xiǎn)條款文義明確，若被保險(xiǎn)人依其常識經(jīng)驗(yàn)可以合理期待某種風(fēng)險(xiǎn)屬于承保范圍，則盡管該期待與條款規(guī)定不符，仍應(yīng)保護(hù)被保險(xiǎn)人的合理期待。本案中，胡某于保險(xiǎn)期間內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診I型糖尿病，依通常理解有理由期待獲得理賠。

3.合理期待原則作為合同解釋規(guī)則的補(bǔ)充，具有劣后性適用位階。 該原則應(yīng)在窮盡文義解釋、體系解釋、目的解釋等中立性解釋原則后，在嚴(yán)重減損被保險(xiǎn)人權(quán)益的情況下方可適用，以避免濫用。

【基本案情】

2020年12月31日，案外人甲公司向某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單載明保險(xiǎn)期間為2021年1月1日0時至12月31日24時，險(xiǎn)種包括團(tuán)體意外

傷害保險(xiǎn)、團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)等。被保險(xiǎn)人清單中包含胡某，所屬保障計(jì)劃對應(yīng)的重大疾病保險(xiǎn)金額為5萬元。

重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任條款約定，保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外首次發(fā)病，或在本合同等待期后因非意外的原因首次發(fā)病，并在保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專科醫(yī)生確診為本合同所列的一種或多種重大疾病的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單上載明的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。附表重大疾病定義I型糖尿病：指嚴(yán)重的胰島素缺乏導(dǎo)致的一組糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常綜合征，并且須依賴外源性胰島素進(jìn)行機(jī)體的葡萄糖代謝和維持生命。本病須經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷，同時經(jīng)血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定結(jié)果證實(shí)，并已經(jīng)接受了持續(xù)的胰島素治療180日以上。

胡某于2021年9月7日至A醫(yī)院入院治療，當(dāng)日確診為I型糖尿病。此后，胡某持續(xù)接受胰島素治療半年以上。

另查明，胡某于2020年7月15日入職，最后工作日期為2021年10月20日。某保險(xiǎn)公司批單載明胡某的減保生效日期為2021年10月20日。

胡某認(rèn)為，I型糖尿病屬于重大疾病，確診發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保單約定給付重大疾病保險(xiǎn)金。

理賠過程中，某保險(xiǎn)公司先是以其使用胰島素治療不足半年為由拒賠，至其已接受持續(xù)胰島素治療滿半年，某保險(xiǎn)公司又以半年治療期屆滿晚于減保生效日期、出險(xiǎn)已超出保險(xiǎn)期間為由不予賠付。

胡某遂起訴請求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金5萬元。

【案件焦點(diǎn)】

被保險(xiǎn)人于保險(xiǎn)期間內(nèi)被確診I型糖尿病，但接受胰島素治療180日以上符合保單重疾險(xiǎn)定義時已超出保險(xiǎn)期間，該情形是否成立保險(xiǎn)責(zé)任。

【關(guān)聯(lián)法條】

《中華人民共和國民法典》第五百零九條第一款

【典型意義】

1.合理期待原則的內(nèi)涵。當(dāng)保險(xiǎn)合同當(dāng)事人就格式化條款內(nèi)容發(fā)生爭議時，應(yīng)以投保人或被保險(xiǎn)人對合同締約目的的合理期待作為解釋出發(fā)點(diǎn)。即使保單條款術(shù)語嚴(yán)格，若被保險(xiǎn)人依其通常理解可以合理期待某種風(fēng)險(xiǎn)屬于承保范圍，則應(yīng)保護(hù)該期待。該原則優(yōu)先保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者法益，從外行的一般理性被保險(xiǎn)人角度考察其合理期待。

2.與疑義解釋規(guī)則的關(guān)系。合理期待原則超越了傳統(tǒng)的文義解釋及《保險(xiǎn)法》第三十條的疑義解釋規(guī)則（不利解釋規(guī)則）。疑義解釋規(guī)則僅在條款存在兩種以上解釋時適用；合理期待原則則可在條款文義明確但嚴(yán)重背離被保險(xiǎn)人合理期待時適用，為被保險(xiǎn)人提供更充分的救濟(jì)。

3.適用位階與條件。 合理期待原則具有劣后性，應(yīng)在窮盡其他中立性解釋原則后適用。適用條件包括：①投保人/被保險(xiǎn)人處于弱勢地位，不具備專業(yè)能力識別復(fù)雜條款；②保險(xiǎn)條款利益失衡或保險(xiǎn)人說明義務(wù)不足；③被保險(xiǎn)人的期待具有合理性，符合一般理性人的通常認(rèn)知。

4.對保險(xiǎn)行業(yè)的警示。 保險(xiǎn)人在制定格式化條款時，應(yīng)充分考慮利益平衡，重視信息披露與告知說明，避免條款設(shè)計(jì)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐、通常認(rèn)知嚴(yán)重背離。精密周延的條款安排不能成為規(guī)避保險(xiǎn)責(zé)任的工具，否則將面臨司法審查中被突破的風(fēng)險(xiǎn)。

【裁判結(jié)果】

一審判決如下：

某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付胡某保險(xiǎn)金5萬元。

【案例來源】

上海市虹口區(qū)人民法院（2023）滬0109民初【】號民事判決書