整理者：Tony

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·非肌層浸潤性膀胱癌有哪些更新？

·肌層浸潤性膀胱癌圍手術期治療進展？

·晚期一線治療方案有哪些？

·針對二線治療中進行細致分層，有什么意義？

·Nectin-4靶點為什么被稱為“鉆石靶點”？

·Nectin-4 ADC在不同分期患者中的應用？

·ADC藥物起效時間是多久？復查周期如何安排？

近期，尿路上皮癌領域的治療迎來重要更新。不少患者關心的是有哪些新進展？對處在不同分期的患者有什么實際幫助？又能為患者理解治療進展帶來哪些參考？

6月1日，復旦大學附屬華東醫院張海梁教授在直播中，結合臨床實踐為大家帶來一堂全面、系統且又通俗易懂的"患教科普課"，幫助我們更好地理解尿路上皮癌治療的這些新進展。

常見問題答疑

問：2026版《CSCO尿路上皮癌診療指南》更新給患者帶來了哪些好消息？請用一個詞概括本次指南更新的核心變化？

張海梁教授：這次2026版CSCO指南給我最大的感觸，用一個詞形容就是“革新”。

為什么要用革新？因為這次的更新內容非常多，從圍手術期（也就是肌層浸潤性的、沒有轉移的病人手術前和手術后的治療）到進展期（晚期病人的一線治療、二線治療、后線治療），貫徹始終，全程都獲得了非常好的更新。

更新核心的內容，其實就是ADC藥物聯合免疫治療，它是一個核心的主線，實現了從早期到晚期全程化的規范化升級。同時，更新的內容里面有了更多國產新藥的臨床數據，也體現了國產藥物在尿路上皮癌里面的臨床價值，為中國患者提供了更加精準、可及的診療途徑。

問：對于剛剛確診的早期非肌層浸潤性膀胱癌患者，大家很關心如何保留膀胱。今年指南在早期非肌層浸潤性腫瘤方面有哪些更新？這些更新對患者意味著什么？

張海梁教授：對于非肌層浸潤性膀胱癌，這次指南有一定更新。大約80%的患者初診時是早期表淺性的，但部分人會進展，腫瘤頻繁復發、范圍越來越大，切不干凈；或一開始病灶就很廣泛（超過三個），這類人容易復發。針對這些頻繁復發或切不干凈的患者，指南更新了兩點：

第一，以往用卡介苗（BCG）灌注，根據我的臨床觀察，大概只有40%的病人能耐受，大概60%會出現膀胱刺激、感染、低燒等痛苦副作用。現在更新了低劑量BCG聯合絲裂霉素的方案，療效與全劑量BCG相近，但副作用大大減輕。另外，BCG與絲裂霉素交替灌注（一次BCG、一次絲裂霉素）也能讓膀胱得到修復，緩解癥狀。

第二，對于BCG不耐受或失敗的患者，現在有更多探索，如BCG續貫PD-1抑制劑、基因療法、溶瘤病毒等。這些方案雖大多處于II期臨床，證據級別不高，但已被寫入指南（II級推薦），適用于有強烈保膀胱需求但BCG已失敗的人群。

問：對于剛確診的肌層浸潤性膀胱癌患者來說，最關心的就是手術和圍手術期治療，這次指南將“ADC聯合免疫”列為了II級推薦（1A 類證據）。什么是"圍手術期治療"？這個方案和傳統的新輔助化療相比有什么區別？圍手術期治療需要結合哪些因素？

張海梁教授：“圍手術期”簡單講就是圍繞手術的一段時間，包括術前、手術和術后。術前新輔助治療約3-4個月，手術約3周，術后輔助治療可能1-2年。

目前對于可耐受膀胱癌根治手術的患者，指南在Ⅱ級推薦中新增兩項1A類證據方案：一個是化療聯合免疫；另一個是ADC聯合免疫，而且不管患者能不能耐受化療，ADC聯合免疫的療效都優于單純化療，2年無事件生存率（EFS）均在70%以上，病理完全緩解率（pCR）超過55%[1-2]。

現在證據級別很高，對于肌層浸潤性膀胱癌、準備接受全膀胱切除的患者，建議在醫生評估后有優先考慮做術前新輔助治療，并根據術后病理結果，再做術后輔助治療。這樣一整套方案下來，有助于降低復發風險，并有效改善患者的長期預后和生活質量。

問：對于晚期尿路上皮癌患者來說，目前指南中的一線治療方案有哪些？這些方案對患者的預后有多大差別？

張海梁教授：以往的CSCO指南已經把Nectin-4 ADC聯合免疫的方案作為I級推薦，整體人群的中位總生存（OS）比對照組的化療方案延長了一倍，數據非常驚艷。亞洲人群的表現可能會更好，中位OS到現在還沒有達到。這個組合在晚期尿路上皮癌里是劃時代意義的研究。

另外，今年的指南更新后，HER2 ADC聯合免疫藥物在一線治療中也提升了推薦級別。

這兩個方案共同夯實了ADC聯合免疫方案作為一線優選方案的循證醫學基礎。目前只有無法使用ADC聯合免疫的病人，才會考慮一線用化療。因為化療較大的副作用，如白細胞下降、血小板下降、嘔吐、消瘦、脫發等，約40%的病人難以耐受；而ADC聯合免疫有80%以上的病人可以耐受，能堅持至少半年聯合治療。所以兩者在療效和副作用上區別都很大。

指南一線還保留了化療聯合免疫的方案。數據顯示，在淋巴結轉移的病人中，化療聯合免疫可以和ADC聯合免疫獲得相近的生存，但如果有內臟轉移，ADC聯合免疫則明顯更優。

問：直播間有患者提問，術前沒做新輔助治療，直接切了怎么辦？這是不是涉及輔助治療的問題？輔助治療選擇什么樣的治療模式比較好？

張海梁教授：輔助治療這次沒有太多新數據，但以往的輔助治療還是有很大更新。對于已經做了膀胱全切的患者，要看術后病理結果，比如淋巴結有無轉移、肌層侵犯深度、是否侵犯到膀胱外，以及TP53、HER2、PD-L1等指標，這些對輔助治療有指導價值。

目前有兩套有明確證據的方案：一是化療，可降低約5%的死亡風險；二是術后輔助免疫治療，能降低復發風險、延長總生存。但需注意，這些只是術后挽救性措施。如果沒有做術前新輔助治療，只做輔助治療，獲益不如做新輔助治療大。所有證據都提示，做新輔助治療的優勢大于做輔助治療，但如果新輔助沒做、輔助做了，也比什么都不做要好。

所以手術以后，如果有深肌層浸潤、淋巴結轉移，或者其他不良預后因素（如TP53突變等），還是建議積極做輔助治療，更好地控制腫瘤，避免復發和轉移，進而延長總生存期。

問：本次指南在二線治療中提到了將患者細分為"既往化療失敗"、"既往化療聯合免疫失敗"和"既往 ADC 聯合免疫失敗"三種類型，這樣細致的分層對患者的治療將帶來什么意義？

張海梁教授：這個問題是最近才出現的。以前只有化療失敗的患者；后來有了免疫治療，就有了化療失敗和免疫失敗；現在ADC也來了，越來越多患者ADC治療后也會失敗。大約20%的患者通過聯合用藥能長期控制，但80%會失效。

目前分三類人群：第一類是化療一線失敗（由于ADC不可及或不能用免疫，這部分人較少）；第二類是ADC聯合免疫失敗（剛出現，標準方案還未確定）；第三類是化療聯合免疫失敗（五年前就有，已有數據支持用ADC單藥、FGFR抑制劑或其他化療）。

為什么要分層？因為一線用過的藥二線基本不再用，要換其他類型。現在可用的藥物有ADC、化療、免疫治療、靶向藥等。總之，三類人群需分類治療，根據一線失敗的藥物品種，在二線選用未用過的、有循證證據的藥物。如果沒有證據充分的藥物，建議優先參加臨床試驗，因為很多新藥都在試驗中。

問：在肺癌中有鉆石靶點的說法，這次指南更新也提到了Nectin-4靶點。什么是Nectin-4靶點嗎？為什么它在尿路上皮癌中會被稱為鉆石靶點？選用這類ADC藥物是否需要做基因檢測或免疫組化去篩查這個靶點？

張海梁教授：肺癌和尿路上皮癌不一樣。肺癌的靶點表達率有高有低，很多靶點只有少數病人表達，所以要做基因檢測來分類治療。但尿路上皮癌的Nectin-4靶點很特殊，它是一種促進腫瘤生長轉移的粘附分子。在尿路上皮癌里，96%的病人都是高表達，接近100%。因此不需要專門去做Nectin-4的基因檢測或免疫組化，做和不做區別不大，不影響用藥效果。這就是為什么它被稱為“鉆石靶點”，沒必要花錢去查。

但另一個靶點HER2最好要檢測，因為HER2高表達（兩個加號到三個加號）的人群大約60%，還有40%是低表達或不表達。通過免疫組化確認陽性后再用HER2的ADC藥物，效果更好。當然，HER2低表達的患者也可以用，但療效會差一些。

問：從圍手術期到晚期，ADC聯合免疫已全面入局尿路上皮癌的治療，請結合具體臨床案例談談使用Nectin-4這類ADC藥物時，針對不同分期患者的治療感受和經驗？

張海梁教授：晚期病人用Nectin-4 ADC或其他ADC聯合免疫治療已經很普遍，效果確實更好。有些病人本來已失去手術機會、侵犯嚴重甚至全身擴散，用藥后大約20%能長期維持無病狀態——身上腫瘤基本消失，我在臨床中也碰到過數位類似病例。

有些高齡病人做不了根治手術，只能爭取保膀胱或保腎。有些病人腫瘤彌漫，單純電切切不干凈，用藥后病灶全消失了；對于孤立腎的上尿路上皮癌（只剩一個腎臟），我積累了十幾個病例，圍手術期先用藥物讓腫瘤退縮，比如腎盂里腫瘤3cm縮小到1cm，再用激光消融，保住唯一腎臟，否則就要透析。ADC聯合免疫確實為一些患者帶來了新的可能——在我臨床接觸的患者中，有相當比例通過聯合電切、放療等綜合治療，最終成功做到了保腎或保膀胱。

ADC+免疫能獲得非常好的局部和全身控制，大大延長生存、改善生活質量。這就是我們追求的新希望、新理念——不僅要活著，還要有質量地活著。

問：使用ADC藥物，有些患者身體條件不好，是應該減量用，還是一開始就足量用更好？另外，藥物的起效時間是多長？復查周期又該怎么安排？

張海梁教授：如果患者可以耐受，足劑量起始、足時長治療，是確保ADC聯合方案實現更好臨床獲益的基礎。如Nectin-4 ADC在局部晚期/轉移性尿路上皮癌治療中以1.25 mg/kg足劑量起始靜脈輸注，30分鐘輸注完畢，能夠為患者帶來持續獲益。

但對于體質較弱，尤其是老年或合并多種基礎病的患者，更需重視藥物副作用，參考化療的經驗，化療損傷較大，首劑量一般不敢用足量，因為門診治療后病人很快回家，副作用主要在家中出現，家屬監測可能不到位，比如忘了查血常規，等發現時白細胞已經很低，非常危險。所以首劑量可以考慮稍微小一點。

關于起效時間：有些患者用藥第二天疼痛減輕，那是癥狀緩解，不代表腫瘤縮小。真正的影像學評估建議在治療開始后8-12周（2-3個月）做第一次CT或核磁，看腫瘤是縮小、穩定還是進展。起效有快有慢，不要因為癥狀改善就過早復查，也不要因為沒變化就灰心，規范復查周期很重要。

問：很多患者對價格比較敏感，也確實有一部分患者治療后能達到完全緩解（CR），那這時是否可以降低治療強度，減量甚至停藥是否可行？

張海梁教授：完全緩解（CR）指腫瘤完全消失，以Nectin-4 ADC為例，在亞洲人群亞組中的CR率為41.1%[3]。這是最理想的治療結果，但不代表永遠不復發。數據顯示，在堅持規范治療的CR患者中，約74.3%在兩年后仍能維持CR狀態[4]，這表明“持續治療”對于鞏固療效、延緩復發的重要意義；反過來講，如果輕易停藥，疾病在短期內復發的風險會非常高。因此，即使達到CR也需長期維持治療，療程越長，療效越持久。

ADC聯合免疫與化療不同：化療通常最多耐受6個周期，而ADC平均可耐受9-12個周期，能長期耐受的患者建議堅持維持治療。若因副作用無法耐受（如手足麻木嚴重到握不住筷子、踩不了地），可停用ADC，但免疫藥應繼續使用；若是免疫副作用嚴重，則建議堅持單用ADC。如果兩種副作用都很嚴重，只能先暫停治療，待副作用完全消失后再恢復治療。

結束語

張海梁教授最后總結道，今天分享了2026版《CSCO尿路上皮癌診療指南》更新的核心內容，特別想強調兩點：一是如果查出肌層浸潤的膀胱癌，一定要先做術前新輔助治療再手術，效果會好很多；二是ADC聯合免疫治療給了我們很多保留膀胱、保留腎臟的機會，有些患者用藥后腫瘤完全消失，甚至避免了切膀胱。非常感謝這個時代有這么多好藥，讓尿路上皮癌有了新的希望。希望病友們面對疾病時不要慌張，按部就班，和醫生一起選擇最適合自己的方案。祝大家都能有質量、有尊嚴地長期生存！

張海梁 教授

復旦大學教授、主任醫師、博士生導師

復旦大學附屬華東醫院泌尿外科主任

復旦大學克卿書院導師

上海市醫學會泌尿外科專科分會委員

上海抗癌協會泌尿腫瘤專委會副主任委員

上海抗癌協會理事

CUA臨床研究學組委員

CUDA上尿路尿路上皮癌學組委員

CSCO前列腺癌專委會委員

CSCO腎癌專委會委員

中國老年保健協會泌尿系統腫瘤慢病管理分會秘書長

中國抗癌協會泌尿腫瘤專委會委員

中國抗癌協會整合前列腺癌委員會委員

中國抗癌協會遺傳腫瘤協作組委員

中國醫療保健國際交流促進會委員

Journal of the National Cancer Center 客座編輯

Phenommics、老年醫學與保健、中華腫瘤雜志、腫瘤防治研究、現代泌尿外科雜志編委

以第一或通訊作者在 Molecular Cancer、European Urology、Nature Communications、Advanced Science、Cancer Research 等期刊發表 SCI論文 80 余篇，H-index 達 38，研究成果單篇最高他引 350 余次

參考文獻

[1]Parminder Singh,Seth P. Lerner,Enfortumab Vedotin plus Pembrolizumab as Perioperative Therapy, New England Journal of Medicine, 0, 0, (2026).

[2]Matthew D. Galsky,et el. Neoadjuvant and adjuvant enfortumab vedotin plus pembrolizumab for participants with muscle-invasive bladder cancer who are eligible for cisplatin: randomized, open-label, phase III KEYNOTE-B15 study (EV-304). J Clin Oncol. 2026

[3]Li JR, et al. Presentation. Presented at: the 22nd Urological Association of Asia Congress; August 14-17, 2025.

[4]Shilpa Gupta, et al. Presented at American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual Meeting. Abstract #4502

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