【裁判要旨】

被保險人已確診甲狀腺惡性腫瘤，符合保險合同約定的輕癥疾病范圍。患者經多家醫院均診斷為甲狀腺惡性腫瘤，診斷醫院資質符合保險合同約定，其罹患疾病屬于保險條款約定的"惡性腫瘤-輕度"范圍（TNM分期為I期的甲狀腺癌）。

不能苛求被保險人必須提供組織病理學檢查報告?；颊呓洿┐滩±韺W檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌，并進行了射頻消融手術治療，其提供的病歷、檢查報告、手術記錄等資料足以證明罹患疾病屬于保險責任范圍。組織病理學檢查只是證明手段之一，并非唯一確診條件，不能僅以未提交該報告作為拒賠理由。

要求必須提供組織病理學檢查報告屬于不合理加重被保險人證明義務。保險條款要求提供該報告的目的在于證明被保險人罹患疾病屬于保險責任范圍，而非設置理賠障礙?；颊呓浂嗉裔t院多次診斷并手術治療，足以確認病情，不應再苛求其必須提供組織病理學檢查材料。

【關聯法條】

1. 《中華人民共和國民法典》：第五百零九條第一款、第五百七十七條。
2. 《中華人民共和國保險法》：第十條、第二十三條。

陜甲 → 某保險公司：重大疾病保險合同關系

【原告訴請】

請求某保險公司賠付輕癥疾病保險金（基本保險金額50萬元的30%，即15萬元），并豁免后續各期保險費。

【被告答辯】

保險公司以申請人未提供組織病理學檢查報告材料為由，作出不予受理通知書，拒絕承擔保險責任。

【法院查明】

2022年3月21日，陜甲向某保險公司投保重大疾病保險，基本保險金額50萬元，保險期間為終身，保險費每年8000元，交費期間為30年。保險條款第5.3條約定申請輕癥疾病保險金須由認可醫院出具確診疾病必要的病理檢驗報告。第9.1條約定"惡性腫瘤-輕度"需病灶經組織病理學檢查結果明確診斷，并定義了組織病理學檢查的范圍，同時明確細胞病理學檢查不屬于組織病理學檢查。

2022年10月3日，陜甲至江蘇某醫院檢查，甲狀腺彩超提示左葉結節。10月14日行超聲引導下甲狀腺左葉腫塊細針穿刺。次日出具細胞報告，載明細胞診斷為（甲狀腺左葉）乳頭狀癌。

11月6日，陜甲至無錫某醫院復診，門診診斷為甲狀腺惡性腫瘤。11月14日至12月8日，陜甲至上海某醫院治療，二次診斷為甲狀腺惡性腫瘤；11月30日行左葉甲狀腺下極背側乳頭狀癌射頻消融手術。

保險公司于2022年12月13日作出不予受理通知書，以未提供組織病理學檢查報告材料為由不予受理。

【法院認為】

1. 舉證責任的合理分配——保險權利人僅需就符合理賠條件進行舉證，即證明保險合同關系成立有效且請求事項符合保險責任范圍。是否屬于免除或減少保險人責任的事由，應由保險人承擔舉證責任。要求被保險人必須提供特定檢查報告，屬于過分加重保險權利人的證明義務，不符合民事訴訟法舉證責任規定，也違背公平原則及誠實信用原則。
2. 格式條款的合理性審查標準——依據《民法典》第四百九十七條，不合理地免除或減輕保險人責任、加重對方責任、限制對方主要權利的格式條款無效。審查申請理賠條款是否合理，可從以下角度判斷：是否損害權利人合法權益；是否符合行業規范；是否有違常理。
3. 醫學診斷手段的多樣性考量——組織病理學檢查雖為最理想的診斷依據，但并非唯一手段。臨床診斷、專一性檢查診斷、手術診斷、細胞病理學診斷等均可作為確診依據?；颊呱眢w情況不允許、臨床表現典型經其他方式足以確認、或患者選擇創傷更小恢復更快的方案時，無需進行組織病理學檢查。保險理賠不應脫離臨床醫療實際，避免過分加重被保險人證明義務。

一審判決如下：

1. 某保險公司于判決發生法律效力之日起五日內向陜甲賠付保險金15萬元，并豁免其2022年11月以后剩余各期合同保險費；
2. 某保險公司于判決發生法律效力之日起五日內向陜甲返還保險費8000元。

二審判決如下：

駁回上訴，維持原判。

【案例來源】

江蘇省無錫市中級人民法院（2023）蘇02民終號民事判決書

【典型意義】

對保險行業的警示——保險公司在設計理賠申請條款時，應尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。

疾病診斷標準應符合通行醫學診斷標準，并考慮醫療技術條件發展的趨勢。本案涉及甲狀腺癌的確診手段多樣性問題，隨著微創技術發展，射頻消融等創傷更小的治療方案被廣泛應用，保險公司不應機械套用舊版條款拒賠。

細胞病理學診斷雖不等同于組織病理學檢查，但已足以確認疾病性質，應當認可其法律效力。