收縮壓維持在110-120 mmHg與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

一、引言

長(zhǎng)期以來(lái)，高血壓臨床管理中的核心問(wèn)題之一是：收縮壓究竟該降到多少才算“足夠低”？傳統(tǒng)指南通常以<140 mmHg作為一般患者的控制目標(biāo)，但近年來(lái)一系列高質(zhì)量大型臨床試驗(yàn)和薈萃分析的證據(jù)正在推動(dòng)降壓目標(biāo)向更低的方向演進(jìn)。其中，阜外醫(yī)院團(tuán)隊(duì)于2024年發(fā)表在《柳葉刀》上的ESPRIT試驗(yàn)得出了明確結(jié)論：對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者，無(wú)論是否合并糖尿病或卒中病史，將收縮壓控制在120 mmHg以下，可顯著降低嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)論與SPRINT研究、BPLTTC薈萃分析等證據(jù)高度一致，共同勾勒出一幅“更低即更好”的強(qiáng)化降壓圖景。

從標(biāo)志性研究證據(jù)、作用機(jī)制與臨床獲益、安全性考量、國(guó)際指南演變及綜合評(píng)析五個(gè)方面，系統(tǒng)介紹該領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展。

二、核心研究證據(jù)

1. ESPRIT試驗(yàn)（2024，The Lancet）

ESPRIT（強(qiáng)化收縮壓降低治療對(duì)減少血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響）是阜外醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院聯(lián)合開(kāi)展的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，于2024年7月在《柳葉刀》雜志發(fā)表。該研究從2019年9月至2020年7月納入11,255名心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者，無(wú)論其是否有糖尿病或卒中病史。參與者被隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組（收縮壓目標(biāo)<120 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（收縮壓目標(biāo)<140 mmHg）。經(jīng)過(guò)約3.5年隨訪，強(qiáng)化治療組的平均收縮壓控制在119 mmHg左右，標(biāo)準(zhǔn)治療組為135 mmHg左右；強(qiáng)化治療組主要心血管事件（包括心肌梗死、血運(yùn)重建、心力衰竭、卒中及心血管死亡）的發(fā)生率為9.7%，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)治療組的11.1%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約12%。該研究的重要價(jià)值在于：其納入人群覆蓋了糖尿病和卒中患者——這兩類人群在SPRINT研究中恰恰被排除在外，從而有力回應(yīng)了“強(qiáng)化降壓是否同樣適用于糖尿病和腦血管病患者”的臨床疑問(wèn)。

2. SPRINT研究（2015/2021，NEJM）

SPRINT（收縮壓干預(yù)試驗(yàn)）被視為強(qiáng)化降壓循證證據(jù)的里程碑。該研究納入9,361名50歲及以上、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高但無(wú)糖尿病或卒中病史的高血壓患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（收縮壓<120 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓<140 mmHg）。中位隨訪3.33年后，強(qiáng)化治療組主要心血管事件發(fā)生率降低27%，全因死亡率降低25%。在75歲及以上老年亞組中，強(qiáng)化降壓組獲益更為顯著，主要心血管終點(diǎn)事件降低約33%。2021年發(fā)表的最終報(bào)告進(jìn)一步確認(rèn)了上述結(jié)論，盡管強(qiáng)化治療組中低血壓、暈厥及急性腎損傷的發(fā)生率有所升高，但研究者認(rèn)為這些不良事件“通常較輕且可控”。

3. BPLTTC薈萃分析（2021，The Lancet）

國(guó)際降壓治療試驗(yàn)協(xié)作組（BPLTTC）對(duì)48項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共348,854名受試者）進(jìn)行了迄今為止最大規(guī)模的個(gè)體數(shù)據(jù)薈萃分析。核心發(fā)現(xiàn)是：無(wú)論患者基線收縮壓水平如何（低至120 mmHg），也不論是否已患有心血管疾病，收縮壓每降低5 mmHg，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)平均降低約10%。按年齡分層分析顯示，從55歲以下到85歲以上各年齡組中，強(qiáng)化降壓均能帶來(lái)一致的心血管獲益；僅在85歲以上組中獲益幅度有所衰減（HR=0.99，P=0.05），但仍未見(jiàn)安全性顯著惡化。

4. STEP研究（2021，NEJM）

STEP研究為中國(guó)老年高血壓患者提供了本地的強(qiáng)化降壓證據(jù)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院蔡軍、張偉麗團(tuán)隊(duì)將8,511名60–80歲中國(guó)高血壓患者隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組（收縮壓目標(biāo)110–<130 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（目標(biāo)130–<150 mmHg）。中位隨訪3.34年，強(qiáng)化治療組主要心血管事件發(fā)生率降低26%（HR=0.74），卒中風(fēng)險(xiǎn)降低33%，急性失代償性心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低73%。該研究直接證明了以110–130 mmHg為目標(biāo)的降壓策略在中國(guó)老年高血壓人群中安全有效。

5. 西安交大學(xué)者匯總分析（2026，Circulation子刊）

西安交通大學(xué)李超、陳濤等對(duì)ACCORD、ALLHAT、SHEP、SPRINT四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的個(gè)體水平數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析（共59,727名受試者），發(fā)現(xiàn)收縮壓與主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間整體呈“J形曲線”關(guān)系。其中120–130 mmHg區(qū)間風(fēng)險(xiǎn)最低。值得關(guān)注的是，對(duì)于無(wú)心血管疾病史的受試者，將收縮壓降至110 mmHg以下仍有額外獲益（HR=0.91）；但對(duì)于已有心血管疾病的受試者，收縮壓<110 mmHg并未帶來(lái)更多獲益（HR=1.02）。這一發(fā)現(xiàn)為進(jìn)一步界定不同人群的“最佳血壓區(qū)間”提供了重要參考。

三、作用機(jī)制與臨床獲益

收縮壓降低何以帶來(lái)心血管獲益？從病理生理學(xué)角度看，較低的收縮壓意味著每次心臟收縮時(shí)血管壁承受的機(jī)械壓力減小，有助于延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少心室后負(fù)荷，降低冠狀動(dòng)脈灌注阻力。更具體的，BPLTTC的定量分析提示，收縮壓每降低5 mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)約降低13%、冠心病風(fēng)險(xiǎn)約降低7%、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)約降低14%、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)約降低5%。中國(guó)真實(shí)世界研究進(jìn)一步證實(shí)，將收縮壓從130–150 mmHg控制到110–130 mmHg后，心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低19%和11%。

值得注意的是，血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間占比（TTR）已被證實(shí)是一項(xiàng)獨(dú)立于平均血壓之外的重要預(yù)后指標(biāo)。上述西安交大學(xué)者的匯總分析顯示，在110–120 mmHg、120–130 mmHg、130–140 mmHg三個(gè)區(qū)間內(nèi)，TTR每增加10%，無(wú)心血管疾病者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別降低11%、14%和6%——這表明僅追求瞬時(shí)達(dá)標(biāo)還不夠，維持血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)同樣關(guān)鍵。

四、安全性考量與爭(zhēng)議

在充分肯定強(qiáng)化降壓獲益的同時(shí)，安全性問(wèn)題不可回避。

不良事件風(fēng)險(xiǎn)升高。 SPRINT最終報(bào)告明確指出，強(qiáng)化降壓組的低血壓、電解質(zhì)異常、急性腎損傷或衰竭及暈厥的發(fā)生率均顯著高于標(biāo)準(zhǔn)治療組。不過(guò)，急性腎損傷“一般都是輕微的，在一年內(nèi)腎功能幾乎完全恢復(fù)，可能是一種血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)”；低血壓和暈厥在合并慢性腎臟病、身體虛弱或年齡較大的參與者中更為常見(jiàn)。

“J形曲線”爭(zhēng)議。 所謂J形曲線，是指血壓降至某一特定閾值后繼續(xù)降低反而可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。盡管SPRINT和BPLTTC的大樣本研究并未在收縮壓低至120 mmHg時(shí)觀察到明確J形曲線，但在特定人群中——例如冠心病合并高血壓的老年患者，有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)收縮壓<120 mmHg時(shí)，心腦血管事件發(fā)生率反而有所升高；冠心病合并高血壓患者支架置入術(shù)后也存在J形曲線效應(yīng)，合適血壓范圍約為120–130/75–80 mmHg。西安交大學(xué)者2026年的匯總分析亦提示，已有心血管疾病史者過(guò)度降壓至110 mmHg以下可能獲益消失。

因此，一個(gè)審慎的結(jié)論是：強(qiáng)化降壓的目標(biāo)并非“越低越好”，而應(yīng)是“在可控、安全的前提下，爭(zhēng)取盡可能低的水平”。對(duì)于無(wú)心血管疾病史者，110–120 mmHg或許安全且有效；但對(duì)于已有冠心病或卒中史的患者，120–130 mmHg可能是更穩(wěn)妥的區(qū)間。

五、國(guó)際高血壓指南的演變

上述研究證據(jù)已顯著改變國(guó)際高血壓診療指南的推薦。

2024 ESC指南。 歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2024年8月發(fā)布了新版血壓升高與高血壓管理指南，首次引入“血壓升高”新類別（收縮壓120–139 mmHg），并為大多數(shù)接受降壓藥物治療的患者提出了120–129 mmHg這一更低的收縮壓治療目標(biāo)范圍，被譽(yù)為“指南范式的轉(zhuǎn)變”。

2025 AHA/ACC指南。 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)于2025年8月聯(lián)合發(fā)布的指南中，正常血壓被重新定義為<120/80 mmHg，血壓升高為120–129/<80 mmHg。2017版指南建議高?；颊呤湛s壓目標(biāo)低于130 mmHg，新版則鼓勵(lì)CVD高危患者降至120 mmHg以下。指南撰寫委員會(huì)主席Daniel W. Jones博士明確表示：“現(xiàn)有證據(jù)明確表明血壓保持120 mmHg更有利于降低心臟病、卒中和腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)”；同時(shí)指出強(qiáng)化降壓相關(guān)不良事件“不常見(jiàn)且通常較輕微”，但臨床需結(jié)合個(gè)體情況制定方案并密切監(jiān)測(cè)。

六、綜合評(píng)析

基于上述證據(jù)，可以從以下幾個(gè)維度對(duì)“收縮壓維持在110–120 mmHg”主張進(jìn)行綜合評(píng)析：

（1）證據(jù)質(zhì)量的可靠性。 ESPRINT、SPRINT、STEP均為大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，BPLTTC為納入數(shù)十萬(wàn)受試者的個(gè)體數(shù)據(jù)薈萃分析，方法學(xué)質(zhì)量很高。2024年ESC指南和2025年AHA/ACC指南的更新均以此類證據(jù)為基礎(chǔ)，整體可信度較強(qiáng)。

（2）獲益的幅度與普適性。 在心血管高危人群中，強(qiáng)化降壓（目標(biāo)<120 mmHg）相比于標(biāo)準(zhǔn)降壓（目標(biāo)<140 mmHg）可使主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低約12%–27%，絕對(duì)降幅約1–2個(gè)百分點(diǎn)，且獲益在不同年齡、是否合并糖尿病或卒中史的人群中基本一致。對(duì)低危人群的適用性，目前證據(jù)尚不如高危人群充分。

（3）安全性與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡。 強(qiáng)化降壓的確伴隨低血壓、暈厥、急性腎損傷等不良事件風(fēng)險(xiǎn)的升高，這些風(fēng)險(xiǎn)在老年、虛弱、合并慢性腎臟病的人群中尤為突出。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)在啟動(dòng)強(qiáng)化降壓前充分評(píng)估患者的耐受性和基線風(fēng)險(xiǎn)，采取“由低劑量起步、緩慢加量、密切監(jiān)測(cè)”的策略，并做好患者教育。

（4）110–120 mmHg vs. 120–129 mmHg。 目前的證據(jù)尚未完全確定最佳區(qū)間的精確下限。SPRINT和ESPRIT證實(shí)的均為“<120 mmHg”相對(duì)于“<140 mmHg”的獲益，但尚缺乏大規(guī)模研究直接比較110–120 mmHg與120–129 mmHg的優(yōu)劣。現(xiàn)有證據(jù)的合理推演是：對(duì)于多數(shù)心血管高危、無(wú)顯著合并癥且耐受良好的患者，追求110–120 mmHg是合理且獲益最大的選擇；對(duì)于已有心血管疾病史者，可接受120–130 mmHg的安全區(qū)間。西安交大學(xué)者的匯總分析進(jìn)一步提示，個(gè)體化血壓目標(biāo)的時(shí)代正在到來(lái)。

七、結(jié)語(yǔ)

綜合來(lái)看，“收縮壓維持在110–120 mmHg可顯著降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)”這一主張有堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)支撐，但臨床實(shí)踐中尚不宜不加區(qū)分地在所有人群中推廣至110 mmHg以下。一個(gè)更加貼合證據(jù)和臨床現(xiàn)實(shí)的策略是：以120 mmHg為核心目標(biāo)，在充分評(píng)估患者耐受性和共病狀態(tài)的基礎(chǔ)上個(gè)體化調(diào)整，高危、年輕、無(wú)嚴(yán)重合并癥者可向110 mmHg靠攏，老年、衰弱、已有心血管疾病史者則以120–130 mmHg為安全區(qū)間。臨床醫(yī)生的核心任務(wù)，是在獲益與風(fēng)險(xiǎn)之間為每一位患者找到最佳的平衡點(diǎn)。