上海
作為松江區區域醫療中心，上海交通大學醫學院附屬松江醫院依托醫聯體平臺，向上承接市級三甲醫院轉診的疑難重癥患者，向下聯動社區衛生服務中心開展康復期患者管理，構建起“市級醫院—區域中心—社區”三級協同、雙向轉診的閉環服務體系，讓更多松江居民在“家門口”享受連續、完整的健康服務。
接得住：讓疑難重癥患者“下得來、治得好”
交醫附屬松江醫院依托重點學科建設，與瑞金、仁濟、中山、同濟等市級三甲醫院建立常態化轉診協作機制，為下轉患者提供與大醫院同質化的后續手術、化療、鞏固治療及全程管理服務。
一名在市級醫院確診為喉癌的患者，經評估后下轉至該院耳鼻咽喉頭頸外科。入院后，醫院及時組織多學科會診，順利為患者實施喉部分切除術，患者術后恢復良好，目前已進入康復隨訪階段。家屬表示：“沒想到在松江就能做這么復雜的手術，既方便又放心。”
血液科團隊討論病例
作為醫院重點學科，該院血液科已建立成熟的血液病規范化診療體系。2025年初，患者楊某某在仁濟醫院確診為多發性骨髓瘤，后因車禍導致多發性粉碎性骨折、行動不便，經仁濟醫院評估推薦，下轉至松江醫院繼續治療。松江醫院按照同質化診療方案開展治療，患者病情達到完全緩解，隨后返回仁濟醫院完成干細胞移植手術。目前，患者仍在松江醫院血液科接受鞏固維持治療，生活已完全自理。
這樣的轉診協作機制真正實現了讓疑難重癥患者“下得來、接得住、治得好”，讓區域內患者在家門口即可獲得持續、規范的專科診療，免去往返市區就醫的奔波之苦。
轉得順：讓康復患者“回得去、接得牢”
在承接市級醫院下轉重癥患者的同時，交醫附屬松江醫院積極推動病情穩定、進入康復期的患者有序下轉至社區衛生服務中心，逐步形成“急性期在市級大醫院、恢復期在區域中心、康復期回歸社區”的分級診療就醫格局。
陸先生在醫生指導下進行康復訓練
今年4月，66歲的陸先生因突發腦梗在松江醫院完成急性期救治。待病情平穩后，醫院主動啟動下轉流程，將患者完整診療信息實時同步至佘山鎮社區衛生服務中心。同時，醫院康復科專家定期下沉社區聯合查房，全程保障康復治療連續性。家屬坦言：“原本擔心社區接不住、治不好，沒想到對接非常順暢，我們省心又安心。”目前，陸先生已可在輔助下完成坐起及簡單肢體活動，康復效果良好。
王老伯接受個性化康復護理計劃
86歲的王老伯近日因急性下肢動脈栓塞，在交醫附屬松江醫院接受急診取栓手術。術后出現再灌注損傷、腎功能衰竭等并發癥，經醫院多學科團隊全力救治，病情逐步趨于穩定。考慮到患者后續以康復調理為主，醫院醫務科依托醫聯體轉診通道，將患者平穩下轉至車墩社區衛生服務中心。社區根據上級醫院診療方案，為王老伯量身制定個性化康復護理計劃，并定期上門隨訪。家屬感慨：“不用反復跑市區大醫院，在家門口就能持續康復治療，讓人特別踏實。”
信息互通+專家下沉+技術共享，實現“接得牢、管得好”
信息互通是雙向轉診高效運轉的基礎。經轉診的簽約居民在上級醫院完成診療后，診療記錄、用藥清單、檢驗檢查報告等核心信息可實時同步至對應社區衛生服務中心，實現“上級診療結束、社區無縫承接”的閉環銜接。
上海交通大學醫學院附屬松江醫院
專家下沉為社區精細化管護提供專業支撐。交醫附屬松江醫院常態化組織專科醫生下沉社區，通過開設專科門診、帶教基層醫師、聯合查房、病例指導等方式，持續提升基層醫療機構在術后康復、慢病管理、并發癥處置等方面的診療能力。
技術共享全面夯實基層診斷能力。目前，交醫附屬松江醫院已實現與轄區各社區衛生服務中心檢驗、影像、病理等診斷技術全域互通共享，落實“基層檢查、上級診斷、全域同質”服務模式，持續為松江百姓提供連續、高效、有溫度的全周期健康服務。
■記者 李天蔚 文 受訪者供圖
■編輯 李天蔚
■欄目責編 薛亮亮 ■欄目主編 陳亞利
上觀號作者：上海松江
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