浙江
【裁判要旨】
原位癌排除條款屬于保險責任范圍條款，而非免責條款。保險條款附件對"惡性腫瘤-重度"的定義中，將原位癌（腫瘤形態學編碼"/2"）排除在保障范圍外，該約定是對保險責任范圍的正面界定，而非對已承保責任的反面免除。原位癌不具備惡性腫瘤的典型特征（浸潤、擴散、轉移），將其排除未超出一般公眾的合理期待。
李某所患疾病經醫學診斷明確為原位癌，不屬于保險責任范圍。李某首次病理診斷為"原位惡性黑色素瘤"，腫瘤形態學編碼為"M8720/2"（"/2"代表原位癌和非侵襲性癌），而非"/3"（惡性腫瘤）。補充擴切后未見突破基底膜的惡性黑色素瘤細胞，腫瘤細胞尚未增長、侵襲、擴散、轉移，不符合"惡性腫瘤-重度"的定義。
疾病釋義條款的審查應結合通行診療規范與公眾合理期待。僅在釋義超出公眾合理期待及通行診療規范時，才應認定為免責條款并審查其效力。
【關聯法條】
- 01
- 《中華人民共和國保險法》：第十條、第十三條。
某證券公司 → 某保險公司：保險合同關系（投保人/保險人）
李某 → 某保險公司：重大醫療保險合同被保險人關系
【原告訴請】
請求保險公司支付重大疾病保險金80萬元。
【被告答辯】
保險公司認為李某的"原位惡性黑色素瘤"屬于原位癌，不在"重大疾病一重度"的保障范圍內，拒絕賠付。
【法院查明】
2022年7月，李某在某醫院進行皮膚病損切除手術，病理檢查診斷為原位惡性黑色素瘤。后以患有"重大疾病一重度"為由向保險公司申請理賠。
保險合同附件定義：惡性腫瘤指惡性細胞不受控制地進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，經血管、淋巴管體腔擴散轉移。腫瘤形態學編碼屬于3、6、9范疇的疾病屬惡性腫瘤-重度。以下不屬于保障范圍：ICD-0-3編碼屬于0（良性）、1（動態未定性）、2（原位癌和非侵襲性癌）的疾病。
【法院認為】
- 保險責任范圍條款與免責條款的區分標準：保險責任范圍條款正面界定承保風險邊界；免責條款反面排除已承保范圍內的特定責任。疾病釋義條款位于"保險責任"章節的，原則上屬于保險責任范圍條款。
- 本案適用的"兩步走"審查路徑：先審查事故是否屬于保險責任范圍；不屬于的，無須再審查免責條款。原位癌不屬于惡性腫瘤符合WHO ICD分類標準及我國保險行業協會定義，屬通行診療規范。
- 對免責條款規制的適度原則：只有超出公眾合理期待及通行診療規范的疾病定義，才應認定為免責條款。釋義符合通常理解的情況下，不應認為實際免除了保險人責任。
一審判決如下：
駁回原告李某的訴訟請求。
【案例來源】
北京市西城區人民法院（2023）京0102民初【】號民事判決書
【典型意義】
本案明確了保險責任范圍條款與免責條款的區分標準——兩者是劃定保險人責任的正反面。對免責條款規制不當擴大化的警惕：法院應謹慎、克制地對保險責任范圍相關詞語的釋義條款進行認定，防止將本屬保險責任界定條款錯誤認定為免責條款而承擔不必要的舉證責任。
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