“技耗分離”從頂層設計走向各省落地。在“全國統一”與“因地制宜”之間，過渡期是否該給地方留出更多自主權限？

撰文 | 陳鑫

自2021年啟動以來，截至2026年6月15日，國家醫保局編制40批、發布了39批《醫療服務價格項目立項指南》（簡稱“立項指南”），旨在規范各省動輒數千至數萬項、名稱不一、價格差大的醫療服務價格項目，推動實現全國層面的基本統一。

當前爭議焦點在于，許多具有真正臨床改善價值的特殊功能產品，卻成了“立項指南”中界定模糊的“中間地帶”——隨著各批次在省級落地，它們將何去何從？

從13612項到3000項

改革成效初顯，醫療服務價值回歸

國家醫保局通過立項指南推動全國醫療服務價格項目標準化，目標是對項目名稱、服務內涵與計價編碼進行全國統一。

一位公共政策學者在近期的一場醫療服務價格改革研討會上指出，對于西北部等欠發達地區而言，此次改革使醫療服務價格第一次有了國家標準的“上調”機會，是對于該省的一次利好。

在具體的服務項目上，比如常見的中醫針灸，某病種標準化定價為“3針”，有臨床醫生反饋實際常需20針，雖說“一人一方”，但該醫生開玩笑：“如果不設標準，咋不扎200多針？”

這恰恰說明，立項指南在統一抬高價格底線的同時，也規范了按項目付費時代“多做項目多收入”驅動下的過度診療。

與此同時，立項指南對存量項目實行“合并同類項”，大幅壓縮冗余編碼與耗材水分。

以最新征求意見的檢驗類立項指南（第40批）為例，將各地上千個檢驗項目精簡合并為573項統一項目，核心原則是“同果同價”——無論采用生化法、發光法還是質譜法，檢測同一種物質的基礎收費統一，告別了過去因方法學溢價導致的“同項不同價”的現象。

總體來看，立項指南堅持以服務產出為導向進行整合，讓患者付費更明白，也從根源上減少了耗材與操作步驟捆綁形成的收費水分。

國家醫保局明確，對技術勞務價值高、風險程度大的復雜情況和復雜操作，區分常規與復雜情形，或增加加收項，以充分體現技術難度差異。

如地方實踐中，安徽省擬將顱底腫瘤切除術上調2812元；超聲檢查類立項指南則針對“心臟負荷超聲”“胎兒系統性篩查”等高技術含量操作設立加收項，為特殊診斷價值留出價格空間。

這些調整共同指向一個目標：讓技術勞務價值從耗材加成中剝離，并結合不同實際應用場景進行精細化分級。

從1996年著手建立統一規范，到2001年首次頒布3,966項，再到2012年擴展至9,360項，中國醫療服務價格項目經歷了持續擴張。

但真正的“擴張”發生在省級層面，各省不斷按操作流程、崗位分工、設備耗材拆分新增項目，并創設大量“臨時代碼”兼容新技術。

截至2021年8月，全國匯總醫療服務項目已達13,612項，各省實際執行數量從4,000余項至2萬余項不等。立項指南的編制目標是將項目總量壓縮至3,000項左右。

北京某三甲醫院副院長對“醫學界”解釋稱，醫療改革思路是先砍藥、再砍耗材。這兩塊是醫院最大成本，也是水分最多的地方。現在這條路走不通了，醫院得自己掂量著，在保證醫療質量的前提下降本增效，減少不必要的藥品、耗材支出。

對于一種耗材，即便性能優越，但如果增加了成本，醫院也會缺乏動力用，必須有衛生經濟學證據能夠證明它雖然貴，但能降低并發癥、縮短住院日，最終讓總成本降下來。

打包收費后，醫院該如何選擇

東北某省某三甲醫院內科護士長對“醫學界”表示， 立項指南實施后，在臨床工作中，她感受到了工作量加重與成本核算的現實壓力，一些能降低感染風險、提升臨床醫療操作效率的耗材，如果在是否打包收費的界定模糊的“中間地帶”模式下， 其耗材成本是否需要從總費用中支出，科室需要在短期成本投入、和長期有效降低醫療成本，以及與運行效率之間尋找平衡 。

同樣的考量也出現在外科。一位上海三甲醫院普外科醫生告訴“醫學界”：“如果使用了止血紗布，節約了術中出血、患者恢復更快、縮短了住院天數，但如果與普通紗布歸為一類，這筆成本得從手術費里擠出來，那下次我只好傾向于用便宜的普通紗布。”

臨床上的“進退兩難”，折射出耗材與藥品的控費邏輯存在本質差異。在藥品集采中，藥品因其活性成分明確、質量評價體系成熟，有同質化的原研藥與集采藥可選，通過以量換價實現高效控費的路徑相對清晰。耗材卻難以復制這一模式，同一品名在不同場景下存在著各種排列組合的應用，對患者的獲益也有所不同。

若僅以產品名稱而非臨床功能，以及其所帶來的長期臨床價值和醫療總成本的結余來界定，臨床在短期成本核算壓力下，可能傾向于選擇基礎款而非最優方案，優質耗材的臨床價值難以充分釋放。

中國人民大學衛生技術評估與醫藥政策研究中心執行主任呂蘭婷對“醫學界”表示，微小創新既是行業持續追求卓越、優化診療質量的內在動力。不同類型創新所創造的價值及其受益主體不同，需要建立科學的價值評估與支付決策機制。醫院層面的衛生技術評估（HB-HTA）提供了一套“用價值證據說話”的決策機制：即通過臨床數據、真實世界證據、可能需要的經濟學模型，系統評估一項技術或耗材是否真正實現了價值醫療。

呂蘭婷指出，醫療服務價格項目立項的底層邏輯在于新技術或新耗材能否形成獨立的服務產出，以及是否能夠為患者帶來實質性健康增益：對于能夠改善臨床結局的，在可承受的前提下，各地醫保傾向于予以部分報銷；而對于主要用于替代醫務人員勞動、提升院內運營效率的改良，其價值更多體現在提升醫院的精細化管理和風險控制水平，原則上應作為醫院提供相關診療服務的成本，納入醫療服務價格的價格構成中去考慮，而不應直接向患者單獨收費。

尋找“特殊功能”的價值出口

面對上述困局，政策層面與行業層面正在探索回應路徑。核心問題是：在不影響醫保基金支出的情況下，如何讓具有真正臨床改善價值的“特殊功能”產品的臨床價值合理得以體現？

上海某區級醫保局局長對“醫學界”指出，立項指南落地的痛點，在于國家與省級層面的銜接，以及基層在實踐中對特殊耗材和場景界定不清，尤其是未對“普通”與“特殊”同類做細致區分。

這位來自一線的醫保管理者給出了一條破局思路：立項指南的場景需要在各地實踐中不斷細化，其核心還需依靠價格動態調整，結合真實世界數據算清成本、體現技術勞務價值，從而在保障醫保基金合理使用的同時，讓臨床能放心用上好技術、好產品。

浙江等地部分醫院正在探索一種“唯二機制”的院內耗材遴選方案——在每個項目分類下，原則上只保留兩個左右經過打分評估的優質耗材，基本就能滿足臨床需求。

當有新的耗材申請進入該分類時，就觸發內部競爭：通過綜合評估臨床價值和價格競爭力，讓優質新品替代低效存量，實現目錄的動態調整。

這套機制的核心邏輯是，在不增加醫保基金總支出的前提下，通過存量的"優勝劣汰"擠出低效占用的資金，為真正的臨床創新騰出支付空間。

此外，行業呼吁參考上海對原研藥實現“定額支付”形成耗材版實踐路徑，如《一般治療類醫療服務價格項目立項指南（試行）》指出：“選用特殊功能的醫用耗材并單獨付費的，對應的醫療服務價格項目應同步執行減收政策。”

假設某項打包收費為20元，使用普通耗材時，醫療服務費即為20元（包含耗材成本）。但當患者因病情需要，選用具有降低感染風險的特殊功能耗材時，支付體系拆分為兩層——技術服務費在原20元基礎上扣除該省普通耗材的集采均價（例如3元）調整為17元，體現“技耗分離”后的勞務價值；“特殊”同類基于其臨床證據和功能價值，走“除外收費”路徑，由醫保或患者按規則支付。

當立項指南解決了“怎么收”的問題，下一步便是“收多少”的問題。前述區級醫保局局長指出，現在內涵捋清了，價格還沒跟上，醫院覺得成本都覆蓋不了。

長期來看，醫療服務價格待遇支付標準需上提。首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明對“醫學界”表示，限于醫保基金的可承受能力，全國短期內難以統一提高支付標準。但浙江、廣東等經濟條件較好、醫保基金有結余且是患者流入地的區域，可以適當提升待遇支付標準，不僅能留住本地患者，還能吸引周邊患者來本地三甲醫院看病。

技耗分離改革的方向是正確的。在過渡期內，專家建議，立項指南落地應充分尊重各省實際情況，允許地方在統一框架下因地制宜、自主界定，并保持政策的連續性與穩定性，避免“一刀切”。

正如上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林所言，醫療服務價格改革不是調數，而是重塑價值醫療的體系，牽動的是醫院、患者、醫保和產業，“價值醫療不是追求費用最小化，而是充分發揮其醫保基金節約與臨床診療提升的雙重價值”。

來源：醫學界

校對：蔡 菜

運營：趙 靜

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