第二階段：肝素化、插管與轉機準備

時間節點：切皮開胸，暴露心臟，準備插管。

開胸完畢情景互動：

外科醫生開胸完畢后，體外醫生需要注意傾聽外科醫生與麻醉醫生溝通肝素化事宜，初始肝素化劑量推薦范圍為 300–400 U/kg（或 3–4 mg/kg，按 1 mg ≈ 125 U 換算）。本例患者 58 kg，按 400 U/kg 計算，總量為 23200 U，中心靜脈緩慢推注（推注后沖管）。

麻醉醫生：

"跟主刀確認給肝素事宜。總劑量23200單位，中心靜脈推注。給完馬上計時，5分鐘后我測ACT。"

（推藥）"肝素推注完畢。沖管。"

（5分鐘后）"抽血測ACT……ACT結果510秒，達標可以插管、轉機。

操作細節：

注射前雙重確認：推注前，務必回抽中心靜脈導管，確認有暢通回血，防止肝素推入皮下間質造成“隱性無法抗凝”。

推注與沖管：緩慢推注（＞30秒），避免一過性低血壓。推注后用10ml生理鹽水徹底沖管，開始計時，5分鐘后測ACT。取血棄去前1-2ml（避免肝素污染或稀釋），保證結果準確。

ACT雙閾值是臨床紅線：

ACT < 300秒：嚴禁開啟心內吸引泵，嚴禁插管。

300秒 ≤ ACT < 400秒：允許極緊急情況下開啟心內吸引，但不可啟動體外循環。

ACT ≥ 400–480秒：建立體外循環的黃金安全門檻。除非緊急搶救（如心臟驟停、大血管破裂需立即轉機輔助），否則一定等ACT>480后再轉機。

“肝素抵抗排查流程”決策樹（Decision Tree）。（可貼在麻醉工作站或ACT機器旁）

ACT不達標 → 補充100U/kg → 5分鐘復測

↓仍不達標

抽血查ACT同時，查AT-III活性、血栓彈力圖、并檢查肝素批號/冰箱溫度

↓根據結果：

AT-III<60% →（風心病、長期靜脈肝素抗凝患者常見）：啟動輸注新鮮冰凍血漿（FFP）或抗凝血酶-III濃縮物（條件具備應為首選）。

肝素失效 → 更換新批號肝素

ACT機故障 → 啟用備用機器或換用活化凝血時間試管法

若患者合并術前血小板不明原因進行性下降，應高度警惕 HIT（肝素誘導性血小板減少癥）。此時禁用肝素和 FFP，應立即啟動非肝素抗凝方案（首選比伐蘆定），以防發生全身彌漫性血栓。

說明：肝素抵抗，盲目追加可致總量過大，魚精蛋白中和困難，術后滲血不止。排查流程是安全閥。

情景互動：

外科醫生：

“收到，ACT達標。準備縫荷包，主動脈插管。”

灌注師：

“動脈管路已排氣完畢，處于夾閉狀態。動脈插管完畢、連接好管路后，測泵壓。連接管路前注意再次檢查動脈管路是否有氣體，特別是貼壁氣體。"

操作細節：貼壁氣體是排氣過程最常見的隱患——微小氣泡吸附在管路內壁，肉眼不易察覺。

檢查方法：用止血鉗或手指輕彈管路，看是否有微小氣泡脫離壁上浮。動脈管路如為PVC材質，可在燈光下透視。

情景互動：

外科醫生置好主動脈插管，連接動脈管路后（靜態測壓與試轉）

外科醫生：“動脈管連接完畢，測試泵壓。"

灌注師：

A：實施靜態測壓

操作：灌注師不轉動泵頭，短暫松開動脈夾，觀察測壓表（指針測壓表效果明顯；如果使用電子測壓則看不到指針隨著壓力上下擺動的情況）。

播報：“靜態壓力同步波動測試通過。體外側動脈壓為 95/65 mmHg，與麻醉端橈動脈壓基本同步，且有明顯的波動，證實插管在主動脈真腔。現在準備低速試轉。”

灌注師（低速試轉）：

操作：緩慢將泵速加到 50–100 ml/min，注入極少量預充液。

播報：“試轉泵壓 85 mmHg，非常平穩，無異常攀升。外科，請觸診主動脈根部。”

外科醫生：“根部無異常膨隆，無震顫，試轉通過。開放動脈端。”

【避坑指南】為什么靜態測壓如此重要？

若插管誤入主動脈夾層，靜態測壓會顯示壓力極低且無同步搏動。此時如果直接開泵試轉，即使極低的流量也會瞬間將主動脈撕裂，造成致命性夾層。“無動力靜態測壓”是轉機前最重要的一道安全防護。因此，試轉的泵速不可太快，防止夾層出現。

灌注師同時觀察：①泵壓（插管后未給容量狀態下其壓力與主動脈壓力相似，給容量后壓力突然攀升明顯，提示插管口貼壁或誤入夾層，例如給容量后壓力從90 mmHg 突然增加到150 mmHg 甚至更高到報警狀態）；如果發生夾層可主動脈根部可觸及異常張力或看到管壁藍染（夾層血腫）。

插管后，未轉機前，灌注師可以根據患者出血、血壓、CVP等情況，緩慢給患者補液（40-100ml/min），可補充開胸失血和麻醉后擴血管引起的容量不足，穩定動脈壓在目標水平(MAP>65mmHg ）。同時注意輸入總量，避免心臟過度充盈。

原因：1. 插管期至正式轉機前，患者處于麻醉狀態、血管擴張，或者外科性出血、少量補液維持前負荷，可防止轉機開始時因心臟空虛和體循環阻力驟降疊加引發的嚴重低血壓。 2. 對于一些患者圍術期MAP 不應低于65mmHg, 轉前維持血壓平穩是麻醉師+體外共同的目標，如果體外給血，血壓回升不明顯，或者無血可給，應立即與麻醉醫生溝通，給予血管活性藥物（如去氧腎上腺素）處理，絕不可盲目、持續大量補充容量。轉前補液是“向管路和心臟借空間”的臨時措施，過度補液會導致心臟容量負荷過重，引發心室膨脹、心肌纖維過度牽拉，對后續手術和心臟功能恢復極為不利。

外科醫生與灌注師（靜脈插管與開始轉機）：

情景互動：

外科醫生：“現在置靜脈插管。本例準備先置上腔靜脈插管單管轉機，再置下腔靜脈插管。”

灌注師：“收到。上腔單管轉機時，靜脈回流受限，我將限制動脈泵出流量在部分轉流水平（如 1.0–1.5 L/min），嚴密監測儲血罐液面，防止打空。”

操作細節：上腔靜脈置好插管后，開始部分流量轉流。待外科醫生從容置好下腔靜脈插管并連接后，轉為雙管全流量轉流。

全轉流后（靜脈阻斷與回流排查）：

外科醫生：“上、下腔靜脈阻斷完畢，開始全轉流，流量提到目標值。”

灌注師：“收到，流量提到 3.8 L/min（1.57 BSA × 2.4 灌注指數），正在密切觀察靜脈回流……”

操作細節：“先上腔單管轉機"是一種實用策略——上腔靜脈置好插管后即開始部分引流，此時下腔仍在原位引流（通過未阻斷的下腔），心臟逐漸卸掉容量負荷。優點是：①避免雙管同時操作時心臟充盈過度下腔插管困難；②給術者從容暴露下腔的時間。外科將另一根下腔管置好插管后連接，即可轉為雙管全轉流。

上腔單管轉機時靜脈引流可能不夠充分（直角上腔引流角度問題+插管內的氣體），常見問題是重力引流不夠。處理方法：來回倒一下靜脈將氣體盡量傳導到下部，或者等待雙管引流或使用VAVD負壓引流。此時，灌注師注意：需要時刻根據引流情況判斷動脈給入流量——引流量決定泵出量，嚴禁引流不足時繼續加大動脈流量，否則儲血罐液面持續下降，可能導致液面打空（需要有液面平面監測，保證安全）。

“引流定流量"是體外循環安全的鐵律，轉機期間尤其要盯緊儲血罐平面，防止打空，過度給血導致心臟過度膨脹。

有些中心：上腔、下腔、左心全部置好插管后才開始轉機。特別是主動脈狹窄等情況，會提前先置好插管左心再開始轉機。以避免相關手術風險。

核心實戰技巧：如何辨別靜脈引流不暢的原因？（“管的問題” vs “血的問題”）

當靜脈阻斷后，若發現儲血罐液面驟降、引流不暢，灌注師與外科醫生應進行如下辯證排查：

1.下腔插管過深（誤入肝靜脈）：下腔插管若滑入肝靜脈（深度常 > 6cm），會阻斷下肢及腹腔回血。

表現：靜脈阻斷后儲血罐液面瞬間驟降。

處理：外科醫生將下腔插管輕輕往外退 1–2 cm，若回血立刻如泉涌，則證實誤入肝靜脈。

2.阻斷帶過松（氣堵 Air Lock）：

表現：右心房內氣體會順著靜脈管路吸回，管路內可見明顯氣泡鏈，并伴有“打呼嚕”樣的抽吸聲，回血驟減。

處理：提醒外科醫生立刻重新拉緊阻斷帶，灌注師將來回倒一下靜脈管路排除氣體。

3.低血容量表現：患者術前利尿過度、限水或麻醉后血管極度擴張。

表現：液面下降是漸進性、緩慢的。靜脈管路無劇烈抖動，無“吸壁”和“抽吸震顫”現象，伴患者動脈壓偏低。

處理原則——辯證判斷，不可盲目操作：

先排查插管位置：與外科溝通，檢查靜脈插管深淺、有無扭折、有無氣堵，這是最直接可逆的因素。

灌注師不可盲目加大動脈流量（防止打空）；

灌注師通過動脈端適度補液（500ml內進行補液試驗），觀察液面是否穩定；

協同麻醉醫生使用血管活性藥物（如去氧腎上腺素），提升體循環阻力，切忌盲目過度輸液導致后續心臟復蘇時發生心室膨脹。

拓展延伸：若本中心開展嬰幼兒手術，靜脈引流有何特殊性？

嬰幼兒由于其獨特的解剖生理特點，極易發生靜脈引流不足：

血容量絕對值小：新生兒總血容量僅約 80–90 ml/kg，3kg嬰兒全血量不足300ml，幾十毫升的回血波動即意味著儲血罐即將排空。

重力落差局限：嬰兒手術臺與儲血罐落差有限（通常僅40-60cm），重力引流難以克服細小管路的阻力。

極易吸壁與受壓：右心房腔小壁薄，插管稍一觸壁或術者手指輕微壓迫，即可導致引流完全中斷。

體位和外力的極度敏感：胸骨撐開、心包懸吊、紗布填塞、術者手指壓迫右房等輕微外力，都足以壓迫或扭曲薄壁的嬰幼兒靜脈造成引流障礙。

【安全鐵律】負壓輔助靜脈引流（VAVD）在嬰幼兒中的應用：

指征：在排除嚴重低血容量后，若重力引流無法維持液面，應果斷開啟VAVD（加用負壓）。

負壓極限：負壓須由低到高（從 -10 mmHg 開始）緩慢遞增，嚴禁超過 -40 mmHg，防止高負壓導致溶血和氣栓。

操作禁忌：在VAVD模式下，嚴禁為了“追趕”流量而盲目提升泵速。必須遵循“引流量決定泵出量”的安全鐵律。撤離體外前，須提前逐步撤除負壓，回歸重力引流模式，評估心臟耐受。

【循證醫學證據與文獻支持】

CPB 期間抗凝與 ACT 監測標準：

文獻支撐：STS/SCA/AmSECT 聯合指南明確規定了建立體外循環前 ACT 必須達到的安全閾值（通常 ≥400–480秒），并指出對于肝素反應性不佳/肝素耐藥的患者需行個體化滴定。

來源：The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of ExtraCorporeal Technology Clinical Practice Guidelines for Anticoagulation During Cardiopulmonary Bypass. (2018).

PMID: 29346209

肝素抵抗與抗凝血酶-III（AT-III）濃縮物應用：

文獻支撐： 隨機對照研究表明，對于體內 AT-III 活性低下導致的肝素抵抗患者，補充 AT-III 濃縮物較盲目輸注大劑量肝素或新鮮冰凍血漿（FFP）具有更明確的靶向抗凝促進效果（能使 ACT 迅速達標），且能顯著減少術后引流量及輸血需求。

來源：Antithrombin III concentrate to treat heparin resistance in patients undergoing cardiac surgery.Lemmer JH Jr, Despotis GJ.J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Feb;123(2):213-7 PMID: 11828278

致謝：本文感謝四川大學華西第二醫院體外循環主任醫師陳萍、汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院心臟大血管外科醫療組組長張鐘、多倫多總醫院體外循環師Tony Feng對本文所做的校對和修改工作。

專家簡介

鄧麗 教授

體外循環主任醫師、網紅GCP講師

鄧麗，女，博導，博士后，體外循環主任醫師，珠江人才，網紅GCP主任及講師，McGill Universtiy Health Center 訪問學者(醫學加拿大排名第一，QS排名29)。廣東醫科大學附屬二院雙聘教授。主持國自然科青年1項，中國博士后課題1項，主持其它課題 10項。新技術2項。主持承接GCP臨床研究項目5項，參與GCP項目十余項，累計獲得科研經費100多萬元。

第一作者/通訊,發表SCI近30篇、累計影響因子120多。核心期刊論文20余篇。獲2021年度國家衛生健康委CHTV百姓健康頻道第三屆健康衛士;獲得2021年度"眾創杯”博士博士后大賽廣東賽區銅獎，入圍第一屆全國博士后決賽。獲得2020年度廣東省百名博士博士后創新人物;2019年獲院優秀科研工作者。2018年獲中華醫學會胸心外科分會“厄爾巴肯”獎。2021茂名青年名醫，南粵青年好醫生;參與共識編寫3部，譯著3部著作1部。專利5項。多家雜志審稿人。《中國體外循環雜志》編委。CCl創新學院成員,CCI廣東分會委員。

現任：

中國醫藥教育協會臨床研究工作委員會 副主任委員；

中國心胸麻醉學會體外生命支持學會 委員;

中國醫藥生物技術協會心血管外科技術與工程分會 委員;

廣東省醫院協會心臟血管微創外科專委會 常委;

廣東省生物醫學工程學會體外循環與體外生命支持分會 常委;

廣東省醫療器械管理學會臨床試驗專委會 副主任委員；

廣東省醫學會心血管外科分會 委員;

廣東省醫學會臨床研究學分會 委員;

廣東省臨床研究質量管理專家庫成員

廣東省藥學會臨床試驗專委會 常委;

學術橋評審專家庫成員;

廣東省食品藥品審評認證技術協會臨床試驗評估專委會 委員;

廣東省醫院協會第一屆藥物器械臨床評價與研究專業委員會 常務委員。

陳萍

主任醫師、醫學博士

四川大學華西第二醫院

本科畢業于華西醫科大學、博士研究生畢業于廣東省心血管病研究所自1992年至今，從事心血管外科體外循環、體外生命支持相關工作。曾就職于廣東省人民醫院/廣東省心血管病研究所、南方醫科大學深圳醫院，現于四川大學華西第二醫院工作。

從業34年來，完成體外循環轉流1萬余例，ECMO生命支持300余例兩次榮獲廣東省科學技術進步二等獎參與《體外循環教程》、《現代體外循環學》編寫。現擔任《中國體外循環雜志》編委，四川省衛促會體外循環與轉化醫學專業委員會常委，曾擔任中國生物醫學工程學會體外循環學分會委員，中國醫師協會心血管外科學分會委員，中華醫學會胸心血管外科分會體外循環學組委員，中國心胸血管麻醉學會體外生命支持分會委員，美國灌注技術學會（AmSect）國際會員，廣東省生物醫學工程學會體外循環分會副主任委員，深圳市醫學會體外循環及體外生命支持專委會副主任委員

張鐘

汕頭大學醫學院附屬粵北市人民醫院

心臟大血管外科醫療組組長

張鐘，心臟大血管外科主治醫師，醫學博士，畢業于德國慕尼黑工業大學，回國后于南方醫科大學完成博士后研究，長期專注于心臟移植及供體心臟保護等前沿研究，推動新技術在臨床轉化應用。

擅長心臟及大血管疾病外科治療，尤其在微創領域經驗豐富，涵蓋瓣膜病、冠心病及成人和小兒先天性心臟病，技術特色包括腋下小切口及全胸腔鏡手術，兼顧微創與安全。科研方面，在 Journal of Heart and Lung Transplantation、Transplantation、Atherosclerosis 等期刊發表論文，多次在ISHLT、ESC等國際會議作報告。主持廣東省自然科學基金及海外博士后引進項目，并參與多項國家及國際科研合作。秉持“以患者為中心”理念，致力于將前沿科研成果與臨床實踐結合，為患者提供精準、安全的個體化診療。

【作者聲明】本專欄提供的SOP，僅作為一個可供參考的流程實踐樣本，并非唯一標準或操作規范。其中涉及的具體步驟、方法、數值范圍等，各中心應結合自身實際情況、內部習慣及團隊共識靈活調整。此外，鑒于醫學研究的多樣性與臨床實踐的個體差異，對于文中出現的某些數值或觀點，無意進行深入探討或作為定論，也歡迎同行們理性參考、批判性采納。我們始終尊重并支持各中心的獨立性與自主權。