征集范圍：黨建業務融合、家醫簽約模式 、醫防融合、兒童 青少年 老年人健康管理、心理健康服務、合理用藥等案例；體重管理等健康科普。

作者：福建省廈門市集美區集美街道社區衛生服務中心 陳新梅

案例摘要

本案例展示了福建省廈門市集美街道社區衛生服務中心將家庭藥師深度融入家庭醫生簽約服務的創新實踐。針對轄區老年人口多、慢病患者用藥復雜、傳統窗口服務指導不足等問題，中心組建了一支10人、100%具備執業藥師和健康管理師資質的家庭藥師隊伍，構建“門診精準指導+居家藥學服務+線上實時咨詢+社區主動科普”四維服務網絡。通過藥師與家醫團隊固定搭配、設立藥事咨詢崗、開展居家藥學服務、開通線上答疑、打造科普品牌等舉措，有效提升了用藥安全與患者依從性。2025年簽約率達54.36%，居民滿意度98.92%，用藥差錯發生率降至0.8%，慢病規范用藥率超85%，實現了藥學服務從“以藥品為中心”向“以病人為中心”的轉型。

Part 01

一、機構介紹

集美街道社區衛生服務中心始建于1956年，位于著名愛國華僑領袖陳嘉庚先生的故鄉。轄區面積4.6平方公里，常住人口7.6萬，老年人口占比12.5%，慢性病群體持續擴大。中心在崗人員78人，其中藥師10人，組建14支家庭醫生簽約服務團隊，2025年簽約率達54.36%，簽約居民滿意度達98.92%。

中心自2016年廈門市全面啟動家庭醫生簽約服務以來，積極探索將藥師納入家庭醫生團隊，推動藥學服務從“以藥品為中心”向“以病人為中心”轉型。目前，已建成一支10人家庭藥師隊伍，100%具備執業藥師資格及國家三級健康管理師資質，形成了覆蓋“門診-居家-線上-社區”的全周期藥學服務網絡。

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二、問題分析

隨著人口老齡化加劇，轄區慢性病患者用藥問題日益突出。2016年中心內部調查顯示：簽約慢病患者中，同時使用3種及以上藥物者占68.2%；能夠完全遵醫囑正確服藥者僅占51.3%；一年內曾發生用藥錯誤（漏服、錯服、重復用藥等）者占42.7%。傳統的“窗口式”藥學服務——藥師與患者交流平均不足1分鐘——已難以滿足居民對精準化、個性化、連續性藥學服務的需求。

從管理層面看，主要存在以下問題：一是藥師角色定位單一，長期局限于藥品調劑，專業價值未能充分發揮；二是藥學服務與家庭醫生簽約服務融合不深，缺乏制度化的協作機制；三是居家用藥指導薄弱，行動不便的老年患者、多藥聯用患者缺乏專業支持，用藥安全隱患突出。

Part 03

三、方案設計

中心確立“建隊伍、拓服務、創模式”三位一體的工作思路，構建家庭藥師深度融入家簽服務的系統方案：

（一）隊伍構建目標：打造一支“資質有門檻、服務有規范、過程有協同”的專業家庭藥師隊伍，實現從“藥品調劑者”向“用藥管理者”轉型。

（二）服務拓展路徑：建立“門診精準指導+居家上門服務+線上實時咨詢+社區主動科普”的四維服務網絡，實現藥學服務全場景覆蓋。

（三）模式創新方向：推行分層分類管理，建立多學科協作機制，打造科普宣教品牌，提升藥學服務的精準性和可及性。

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四、實施過程

（一）強化隊伍建設，夯實服務基礎

1.壯大專業力量。2025年新引進5名藥學專業技術人員，家庭藥師團隊從最初1人發展為10人，實現“1名家庭藥師+1個家醫團隊”的固定搭配。

2.推動能力轉型。建立“崗前培訓+在崗進修+案例研討+周例會”常態化培訓機制，每年培訓不少于80學時。團隊100%具備執業藥師及健康管理師資質。

3.健全融入機制。明確家庭藥師在簽約服務中的核心職責，將藥學服務納入家庭醫生簽約服務包。

（二）拓展服務維度，延伸服務觸角

1.門診服務精準化。設立“藥事服務咨詢崗”，為就診居民提供個性化用藥指導。針對慢性病簽約居民，建立用藥檔案，每年開展至少2次用藥評估，2025年門診咨詢量達5400余人次，處方合理率從92%提升至98.5%。

2.居家服務常態化。針對高齡獨居、行動不便、多藥聯用患者，提供上門藥物重整、家庭藥箱管理、用藥依從性干預等服務。2025年累計提供居家藥學服務228次，清理過期藥品230余盒。

3.線上服務便捷化。開通“家庭藥師服務熱線”，依托“廈門i健康”APP，實現家庭藥師24小時線上答疑，為居民提供實時用藥指導。2025年接聽2100余次，i健康回復1058條用藥咨詢，問題解決率超95%。

4.社區服務主動化。主動延伸服務場景，深入社區、學校舉辦合理用藥講座、義診、科普，將藥學服務從“被動應答”轉向“主動干預”，有效提升了居民合理用藥知識。

（三）創新服務模式，提升服務效能

1.打造科普品牌。開設《集美家庭藥師講堂|“藥”您明白》科普專欄，系統性解讀慢性病用藥知識、合理用藥誤區、特殊人群用藥注意事項等內容。發布科普文章15篇、視頻12條，閱讀量超6000人次。

2.建立多學科協作。家庭藥師與家庭醫生、社區護士協同服務，針對復雜慢病患者開展聯合隨訪和用藥方案制定。建立與上級醫院的藥學聯動機制，對于疑難用藥問題，通過遠程會診、專家咨詢等方式尋求支持，實現上下聯動、資源共享，提升基層用藥服務同質化水平。

3.推行分層分類管理。根據居民的健康狀況和用藥復雜度，將服務對象分為普通人群、重點人群、特殊人群，實行差異化服務。普通人群提供常規用藥咨詢與科普教育；重點人群增加用藥評估、依從性干預頻次；特殊人群提供“一對一”專屬服務，包括定期上門隨訪、用藥指導、家屬培訓等，確保服務精準高效。

Part 05

五、取得成效

（一）家醫簽約量穩步增長，簽約吸引力顯著提升

家庭藥師的專業加入，極大豐富了家庭醫生簽約服務的內涵與價值，使其從“簽而有約”邁向“約而優服”。2023年至2025年，中心家庭醫生簽約率從46%穩步提升至54.1%，其中老年人、慢性病患者簽約率均穩定在95%以上。2025年居民對簽約服務的總體滿意度高達98.92%。居民普遍反饋：“有了藥師在身邊指導用藥，心里更踏實，對簽約服務的信任感和依賴感大大增強。”

（二）用藥安全保障能力顯著增強，風險事件大幅下降

家庭藥師通過用藥評估、藥物重整、居家監護等服務，有效化解了用藥安全隱患。2025年，簽約居民中重復用藥、藥物相互作用等問題檢出率降至5.2%，用藥差錯發生率降至0.8%。如85歲高血壓糖尿病患者，經家庭藥師上門進行藥物重整、規范藥箱管理后，血壓、血糖控制率從45%提升至88%。長期服用多種藥物的吳阿伯，經藥師調整方案后，藥物相互作用引發的頭暈乏力癥狀完全緩解。

（三）患者用藥依從性與健康管理能力持續提升

通過個性化用藥指導、依從性干預、科普宣教等綜合措施，簽約居民尤其是慢性病患者的用藥依從性顯著改善。2025年，高血壓、糖尿病患者規范用藥率分別達89%、86%；患者用藥知識的知曉率提升至90%。許多患者從“被動服藥”轉變為“主動管理”，如患有高血壓和冠心病的蔡阿姨，在藥師的指導下不僅規律用藥，還主動成為社區用藥宣傳員，帶動周邊居民重視合理用藥。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲