今年3月，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇明確表示，按病種付費(fèi)分組方案3.0版預(yù)計(jì)于今年7月公開發(fā)布，計(jì)劃2027年1月正式執(zhí)行。消息傳出后，我和醫(yī)保科的同仁們連續(xù)開了好幾次碰頭會(huì)——說(shuō)句實(shí)話，心里不緊張是假的。

作為一家三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)，我經(jīng)歷過(guò)DRG 1.0到2.0的切換。但這一次不一樣。3.0版不是小修小補(bǔ)，這次調(diào)整基于10億份病例數(shù)據(jù)，重新校準(zhǔn)了各病組的分組依據(jù)。用國(guó)家醫(yī)保局的話說(shuō)，是要“進(jìn)一步打通醫(yī)保支付與臨床實(shí)際的堵點(diǎn)，體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價(jià)值，優(yōu)化醫(yī)保資源配置”。

倒計(jì)時(shí)已經(jīng)開始。今天我想從院長(zhǎng)的視角，和大家聊聊我們對(duì)3.0的判斷，以及醫(yī)保科接下來(lái)必須做好的幾件事。

一、3.0版到底變了什么？

先說(shuō)說(shuō)大方向。從目前披露的信息看，DRG/DIP 3.0整體調(diào)整遵循兩個(gè)基本趨勢(shì)：提高效率和尊重臨床。前者意味著低復(fù)雜度病例的分值會(huì)被壓縮，后者意味著疑難重癥和復(fù)雜診療的權(quán)重將得到提升。

具體到分組層面，變化集中在幾個(gè)方向：

第一，分組更精細(xì)、更貼合臨床。本次論證新增意見中，涉及ADRG架構(gòu)建議34條，ADRG內(nèi)涵建議1030條。腫瘤方面增加了“化療聯(lián)合其他治療”等聯(lián)合治療分組；重癥方面新增了有創(chuàng)呼吸機(jī)使用＞96小時(shí)伴CRRT（血透）的ADRG組；康復(fù)方面在神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、肌肉骨骼系統(tǒng)四個(gè)疾病大類中各增加一個(gè)康復(fù)專業(yè)的ADRG組；聯(lián)合手術(shù)方面也新增了分組。DRG技術(shù)指導(dǎo)組組織了骨科、神經(jīng)外科、心臟大血管外科、腫瘤科等30個(gè)專業(yè)開展論證，近170名臨床專家參與。

第二，支付邏輯在重新定義“誰(shuí)該做什么病”。疑難重癥病組的權(quán)重整體上調(diào)，向三級(jí)醫(yī)院的核心能力傾斜；基層常見病、慢性病病種實(shí)行“同病同付”，基層的成本優(yōu)勢(shì)在支付邏輯里有了正向反饋。三甲醫(yī)院收治大量低權(quán)重病種，在支付上會(huì)進(jìn)一步吃虧。

第三，配套機(jī)制更加剛性。落實(shí)“結(jié)余留用、超支剛性分擔(dān)”，取消地方超支兜底政策。這意味著過(guò)去“超了有人兜”的日子一去不復(fù)返了。

二、從院長(zhǎng)視角：全院必須做的三件事

第一，立即啟動(dòng)病組結(jié)構(gòu)摸底。

我們不能等到7月方案發(fā)布、2027年1月執(zhí)行了再動(dòng)手-。從現(xiàn)在到明年1月，還有大約半年的準(zhǔn)備窗口期。我讓信息科和醫(yī)保科先把近兩年的住院數(shù)據(jù)全部拉出來(lái)，按現(xiàn)有分組規(guī)則跑一遍盈虧分析——哪些病組是賺錢的，哪些是持續(xù)虧損的，哪些是爭(zhēng)議頻發(fā)的。反復(fù)虧損、結(jié)余異常、爭(zhēng)議較多的病例，全部放進(jìn)問(wèn)題病例池持續(xù)復(fù)盤。

我們醫(yī)院去年骨科一個(gè)病組連續(xù)虧損了11個(gè)月，醫(yī)保科一查才發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題出在并發(fā)癥漏填——首頁(yè)只寫了主要診斷，三個(gè)并發(fā)癥一個(gè)沒(méi)寫，直接掉到了低權(quán)重分組。這種虧，3.0之后只會(huì)更痛。

第二，重新審視學(xué)科布局。

3.0的一個(gè)底層邏輯是：支付標(biāo)準(zhǔn)要更真實(shí)地反映不同層級(jí)、不同復(fù)雜程度的診療成本。對(duì)三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這是“做少”還是“做精”的選擇題。

我仔細(xì)研究了政策信號(hào)。國(guó)辦發(fā)〔2026〕11號(hào)對(duì)三級(jí)醫(yī)院的定位很明確——聚焦急危重癥和疑難復(fù)雜疾病。3.0對(duì)疑難重癥病組權(quán)重整體上調(diào)，CMI值越高的病例，支付端認(rèn)可度越高。所以我的判斷是：主動(dòng)優(yōu)化病組結(jié)構(gòu)，而不是被動(dòng)等調(diào)整。哪些科室在收治不該收的普通病例，哪些科室有能力承接更多疑難重癥，這件事現(xiàn)在就得有結(jié)論。

第三，把精細(xì)化運(yùn)營(yíng)落到科室。

光靠院長(zhǎng)拍板沒(méi)用，得讓每個(gè)科室主任都算得清自己科室的DRG賬。我要求財(cái)務(wù)科和醫(yī)保科聯(lián)合，把DRG盈虧核算細(xì)化到科室、細(xì)化到主診組。以前那種“全院一盤棋、虧了大家扛”的粗放模式，在“超支剛性分擔(dān)”的新規(guī)則下肯定行不通。

三、給醫(yī)保科的任務(wù)清單

作為院長(zhǎng)，我對(duì)醫(yī)保科提出了明確要求。下面這些話，是我在最近一次醫(yī)保科專題會(huì)上說(shuō)的原話——

“第一，你們要成為全院最懂3.0的人。”

7月方案發(fā)布后，醫(yī)保科必須在兩周內(nèi)完成政策解讀和內(nèi)部培訓(xùn)-。不是照本宣科念文件，而是要告訴每個(gè)科室：你們的病組在新規(guī)則下會(huì)怎么變，結(jié)余會(huì)改善還是會(huì)承壓。分組方案原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，靠一次培訓(xùn)、一套舊經(jīng)驗(yàn)肯定跟不上。醫(yī)保科要建立常態(tài)化的政策跟蹤機(jī)制，每月組織內(nèi)部政策研討。

“第二，病案首頁(yè)質(zhì)量是你們的命門。”

在DRG/DIP支付下，病案首頁(yè)的診斷編碼已經(jīng)從統(tǒng)計(jì)工具變成了醫(yī)保支付的核心依據(jù)-。首頁(yè)質(zhì)量直接決定入組、決定費(fèi)用、決定醫(yī)保扣款-。首頁(yè)編碼錯(cuò)漏、并發(fā)癥漏填，直接拉低病種分值。3.0之后編碼規(guī)范只會(huì)更加精細(xì)化-。醫(yī)保科要聯(lián)合病案科，對(duì)全院臨床科室做一輪病案首頁(yè)填報(bào)的專項(xiàng)培訓(xùn)和質(zhì)控，重點(diǎn)盯主要診斷選擇、并發(fā)癥和合并癥填報(bào)。

“第三，建立與醫(yī)保局的常態(tài)化溝通機(jī)制。”

國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)明確要求建立特例單議、意見收集反饋、談判協(xié)商等配套機(jī)制。醫(yī)保科要主動(dòng)對(duì)接屬地醫(yī)保局，搞清楚3.0落地的地方執(zhí)行口徑，有爭(zhēng)議的病例及時(shí)走特例單議通道-。別等到結(jié)算的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)虧了，那時(shí)候說(shuō)什么都晚了。

“第四，幫臨床科室算清成本賬。”

DRG付費(fèi)下，部分公立醫(yī)院面臨“增量不增收”、成本管控壓力加劇的困境。醫(yī)保科不能只做“事后算賬”，要往前端走——幫每個(gè)科室算清楚：收治一個(gè)病人，醫(yī)保給多少，醫(yī)院成本是多少，結(jié)余或虧損是多少。讓科主任在做診療決策的時(shí)候，心里有本經(jīng)濟(jì)賬。

DRG 3.0不是終點(diǎn)。按照《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，分組方案原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次。這意味著動(dòng)態(tài)調(diào)整會(huì)是常態(tài)。

2.0是適應(yīng)規(guī)則，3.0是持續(xù)調(diào)整。那些把DRG當(dāng)作一次性的“應(yīng)付考試”的醫(yī)院，會(huì)在一次次調(diào)整中越落越遠(yuǎn)。而那些把DRG管理內(nèi)化為日常運(yùn)營(yíng)能力的醫(yī)院，會(huì)在每一次調(diào)整中找到新的機(jī)會(huì)。

7月馬上就要到了。作為院長(zhǎng)，我的態(tài)度很明確——不打無(wú)準(zhǔn)備之仗。從現(xiàn)在開始，全院動(dòng)員，醫(yī)保科牽頭，把該摸的底摸清楚，該建的機(jī)制建起來(lái)，該培訓(xùn)的人培訓(xùn)到位。

2027年1月正式執(zhí)行的那一天，我希望我們醫(yī)院交出的，是一份漂亮的答卷。

信息來(lái)源：DRG變量

聲明：本文著作權(quán)屬原創(chuàng)者所有，不代表本微信公眾號(hào)立場(chǎng)。如涉著作權(quán)事宜請(qǐng)聯(lián)系刪除。