醫生為什么要寫病歷、記病程？

目的其實都是最終把患者的疾病看“好！寫病歷、記病程會深探患者的疾病本源、樹立診療思路：患者為啥會得病？得了什么病？應該給什么治療？效果如何？總結經驗、更高效地診治下一個患者，如此循環，從小“柯南”到中年“福爾摩斯”，最后成長為真正的老醫生。

"Anyway, back to the point..."

首次病程記錄中的“病史特點”是病歷的核心部分之一，需用精煉的語言概括患者的核心臨床信息，突出診斷與鑒別診斷的關鍵點。

病史特點書寫原則

1. 簡明扼要：避免重復現病史，用條目式總結（4條為宜）。

2. 邏輯清晰：圍繞主訴展開，突出陽性癥狀、體征及輔助檢查結果。

3. 診斷導向：每條特點需為后續診斷和鑒別診斷提供依據。

4. 客觀準確：避免主觀推測，僅記錄客觀信息。

For example以下病例僅供對見習、實習醫生教學使用

入院記錄

姓名:**

性別:女

年齡:31歲

婚姻:未婚

民族:漢族

供史者:患者本人

籍貫:****

婚姻:未婚

職業:其他

供史者：患者本人

現居住地址:**省**縣**鎮**村

入院時間:2025-05-16 08:04

記錄時間:2025-05-16 08:39

主訴：反復顏面、雙下肢水腫5個月，加重3天

現病史：患者2025年1月7日無明顯誘因出現晨起顏面、雙下肢水腫，為中度凹陷性水腫，伴尿中泡沫增多、乏力、納差；無頭痛、頭暈，無畏光、浣熊眼征、蝶形紅斑、口腔潰瘍，無胸悶、胸痛，無腹瀉、腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無四肢無皮疹、紫癜、關節疼痛等其他伴隨癥狀，至當地醫院就診，查尿常規：蛋白++++；血生化：白蛋白20g/L，考慮“急性腎炎”，給予醋酸潑尼松片60mg/d及利尿劑等治療，水腫較前減輕，7月底自行停用醋酸潑尼松，未再就醫門診隨訪。2025年5月13日，因再次出現顏面、雙下肢水腫，就診我院門診，查：24小時尿蛋白尿定量4.5g；血生化：白蛋白18.9g/L，血肌酐180umol/L，診斷為腎病綜合征、急性腎損傷，給予降尿蛋白尿、護腎、抗凝等對癥處理，現為進一步明確診斷和治療于2025年5月16日入我科。患者自發病以來，精神、睡眠欠佳，食欲一般，大便次數減少，尿量較前減少，每日600-800ml，體重增加約10kg。

既往史：平素體健，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認“腎炎”病史，否認“高血壓、糖尿病“、“冠心病”等病史，無手術、外傷史，否認食物藥物過敏史，預防接種按計劃。

個人史：出生于****，久居當地，無煙酒嗜好，無化學毒物接觸史。

婚育史：適齡婚配，25歲結婚。生育史：1-0-0-1，育有一子，配偶及子均體健。

家族史：父母體健康，否認家族遺傳性疾病。

體格檢查

T 36.2℃ P 82次/分 R18次/分 BP 106/66mmHg

發育正常，營養良好，神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作，問答切題。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、面部無紅斑，無眼瞼水腫，結膜未見異常，眼球運動自如，無外突，結合膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，鼻翼無扇動，兩側副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜無出血點。伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，無血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無畸形，兩側呼吸動度對稱，語顫無增強、減弱，肺肝界位于右鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音稍粗，左下肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm-1.0cm，心濁音界不大，心率82次/分，律齊各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心音無明顯增強、減弱，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。肛門生殖器未查。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關節未見異常，雙下肢無浮腫，雙下肢無皮疹。四肢肌力5級、肌張力未見異常，生理反射存在，雙側Babinski征陰性。

專科查體：滿月臉，顏面及胸部可見痤瘡，雙側眼瞼水腫、背部及下肢皮膚可見較多紫紋，，口腔未見潰瘍，未見蝶形紅斑，肺部聽診：雙肺呼吸音稍粗，左下肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，心界無擴大。各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹膨隆，無壓痛反跳痛，移動性濁音（+），雙側腎區叩痛（+），雙下肢重度凹陷性水腫。

實驗室檢查

2025年**月**日，我院， 血常規：WBC 20.77*109/L，N% 91%，PLT 468*109/L，Hb 106g/L。

2025年*月*日，我院，尿常規：WBC4-5個/HP，RBC 50-60個/HP，Pro ++++，管型20/ul。

2025年*月*日，我院，24小時尿蛋白定量：5.5g/24h。

2025年*月*日，我院，肝腎功能：Alb 18g/L，Scr 132.5umol/L，Ca 1.91mmol/L，TC 11.22mmol/L，TG 3.26mmol/L，ALT 9U/L,AST 15U/L，余正常。

2025年*月*日，我院，胸部正位片：左下肺感染，左下肺積液。

初步診斷：1. 腎病綜合征，病因待查

2. 肺部感染

主治醫師/住院醫師

首次病程記錄

患者**，女，31歲 ，*婚 ，*族，****縣人，因“反復顏面、雙下肢水腫5個月，加重3天。”，擬診“腎病綜合征”，于2025-**-**收入我科。

病史特點：

1、青年女性，起病隱匿，病程較長。

2、反復顏面、雙下肢水腫5月，加重1周。當地醫院給予中藥、糖皮質激素、利尿消腫及血透超濾等治療，糖皮質激素使用不規范，期間病情反復。

3、體格檢查： BP 106/66mmHg， 滿月臉，顏面及胸部可見痤瘡，背部及下肢皮膚可見較多紫紋，眼瞼水腫，左下肺呼吸音減低，腹膨隆，移動性濁音（+），雙側腎區叩痛（+），雙下肢凹陷性水腫。

4、實驗室檢查： 血常規：WBC 20.77*109/L，N% 91%，PLT 468*109/L，Hb 106g/L，RBC 3.26*1012/L； 尿常規：WBC4-5個/HP，RBC 50-60個/HP，Pro ++++，管型20/ul ； 24小時尿蛋白定量：5.5g/24h；肝腎功能：Alb 18g/L，Scr 132.5umol/L，Ca 1.91mmol/L，TC 11.22mmol/L，TG 3.26mmol/L，ALT 9U/L,AST 15U/L。

根據以上病史特點：

初步診斷：1. 腎病綜合征，病因待查 2. 肺部感染

診斷依據：

1.腎病綜合征，病因待查：患者青年女性，因“反復顏面、雙下肢水腫5個月，加重3天。”收入院，實驗室檢查提示大量蛋白尿：24h尿蛋白定量5.5g（＞3.5g/24h）。低白蛋白血癥：Alb 18g/L（＜30g/L）。合并高脂血癥：TC 11.22mmol/L，TG 3.26mmol/L，和水腫：全身重度凹陷性水腫、腹水（移動性濁音+）。根據患者病史特點和實驗室檢查，考慮腎病綜合征診斷，目前病因不明，需進一步完善腎穿刺等檢查，明確病因

2.肺部感染：患者雖無明顯咳嗽咳痰，發熱等表現，但影像學提示：胸片示左下肺炎癥伴積液。血常規提示感染指標高：WBC 20.77×10?/L，N% 91%。患者既往有口服激素抑制免疫治療歷史，結合患者病史特點和實驗室檢查，考慮肺部感染。若患者有痰，應完善痰培養或血培養，查找致病菌。

鑒別診斷：

1.心源性水腫：心源性水腫本質為血管內壓增高+腎灌注減少，水腫的特點首先出現在身體下垂部位，為 對稱、凹陷性水腫， 活動后加重，可伴有頸靜脈怒張，肝腫大，胸、腹水，心臟雜音等表現。該患者支持點有：雙下肢水腫、腹水。不支持點：無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陰性；無胸悶、呼吸困難、端坐呼吸等心衰癥狀；心臟查體無心界擴大、病理性雜音；胸片未提示心影增大或肺淤血。可進一步檢查：BNP/NT-proBNP、心臟彩超評估心功能及結構。

2.肝源性水腫：肝源性水腫的本質為肝功能減退+門靜脈高壓，多見于肝硬化患者，常常合并低蛋白血癥和肝淋巴液回流障礙。該患者支持點：低白蛋白血癥（Alb 18g/L）、腹水。不支持點：無慢性肝病病史（如病毒性肝炎、酗酒）；無肝掌、蜘蛛痣、脾大等肝硬化體征；肝功能正常（ALT、AST無升高）；凝血功能未提示異常。可進一步完善：腹部彩超評估肝臟形態、門靜脈寬度、肝炎病毒標志物等檢查。

診療計劃：

1.完善檢查：免疫學：ANA譜、抗ds-DNA、ANCA、補體C3/C4、免疫球蛋白。感染相關：血培養、痰培養+藥敏、PCT、CRP。影像學：腎臟彩超（評估腎臟大小、結構）、腎穿刺活檢：病情穩定后行病理檢查明確腎病類型。

2.治療上暫給予：利尿消腫：呋塞米20mg iv bid，聯合螺內酯20mg po bid，監測電解質。

抗凝：低分子肝素4000U ih qd（預防血栓）。降脂：阿托伐他汀20mg qn。經驗性抗感染：頭孢曲松2.0g ivgtt qd，根據培養結果調整。營養支持：優質低蛋白飲食，維持電解質穩定。根據腎穿刺結果，再給予針對病因治療。

3.病情觀察：監測每日尿量、體重和血壓。每日復查電解質、腎功能，關注Scr動態變化。定期復查尿常規、24h尿蛋白定量。

主治醫師/住院醫師