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近期有讀者朋友留言，提出了這樣一個用藥問題——

患者68歲，心梗支架后好多年了，近期因為肌肉酸痛，去醫院復查肌酸激酶800多，醫生評估后把阿托伐他汀停掉了，讓吃普羅布考片0.25g，每日二次加依折麥布，我查了一下普羅布考片心動過緩禁用，患者心率47次，真的很擔心。

今天就借這個問題，對關于降脂藥物的用藥方案調整，來談自己的一點個人觀點。

心梗支架的老年人，屬于需要嚴格控制血脂，進行心血管疾病二級預防的重點人群，對于這種情況，新指南建議應該至少將低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L甚至更低的水平。

服用阿托伐他汀降脂，當然是很好的選擇，阿托伐他汀作為強效的他汀類藥物，降脂強度大，而且還有明確的心血管保護作用，是臨床上最常用的他汀藥之一。

但可惜的是，患者服用阿托伐他汀出現了肌肉酸痛的問題，而且復查肌酸激酶水平，已經達到了800多，這種情況及時停用阿托伐他汀是很有必要的的，但對于降脂藥物用藥方案的調整，直接換成普羅布考+依折麥布，是否可以呢？

相信很多朋友都知道，他汀+依折麥布的組合是臨床上降脂的好搭檔，對于這位老年朋友來說，如果能夠耐受阿托伐他汀，但低密度脂蛋白無法控制到1.4mmol/L以下的話，倒是建議可以在他汀基礎上加用依折麥布，以進一步加強血脂控制。

但對于服用阿托伐他汀出現了不可耐受的肌肉副作用的情況，把降脂藥物換成普羅布考的這個用藥方案，則值得好好評估和考量。

隨著新型降脂藥的不斷涌現，普羅布考這個降脂藥目前應用已經比較少了。從作用機理上來看，普羅布考通過抑制低密度脂蛋白膽固醇的氧化修飾，促進膽固醇從血管壁到肝臟的逆向轉運代謝，來降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，它除了能夠降低血脂，還具有強大的抗氧化作用，理論上來說，這個藥物在降脂之外，還有延緩和改善動脈粥樣硬化的作用。

雖然作用機理很完美，但這個藥物作為降脂藥物和心血管疾病預防藥物來說，并不完美。目前普羅布考之所以沒有成為臨床主流降脂藥，主要是因為以下這2個用藥風險點。

首先，普羅布考在降低低密度脂蛋白膽固醇之外，同時也會顯著降低高密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇被認為是能夠把多余膽固醇轉運回肝臟代謝的“好膽固醇”，因此，這種不論好壞，一律“通殺”的降脂作用，也阻礙了這個藥物在臨床上的廣泛應用。

其次，普羅布考另一個比較麻煩的副作用是會造成心臟QT間期的延長。這樣的副作用雖然不是一定會發生，但這種情況一旦發生，就有可能會帶來嚴重室性心律失常的風險，室性心律失常是一種可能會危及生命的心律失常，值得特別關注。

這位患者朋友的心率只有47次/分，屬于明確的心動過緩問題，而心跳越慢，QT間期則越長，而這種情況下使用普羅布考，發生惡性心律失常，導致暈厥或猝死的風險也會進一步增加。

藥物副作用的發生確實是存在一定概率的，但這個概率是基于大量臨床數據統計出來的評估數據，這種副作用一旦發生在具體某個人身上，可能帶來的就是一次致命的風險，因此，針對這位患者的情況，個人觀點是，普羅布考+依折麥布，并不是首選的阿托伐他汀替代用藥方案。

對于這種阿托伐他汀不耐受的情況，血脂當然還是需要嚴格控制的，如果不用普羅布考，還能怎么辦呢？以下3種方案可供參考。

方案1 減低他汀用藥劑量

由于不知道出現肌酸激酶800多的這個情況，服用阿托伐他汀劑量是多少，如果服用阿托伐他汀是40mg的高劑量，也可以考慮選擇降低劑量來用藥，例如選擇低劑量10mg的阿托伐他汀，同時注意多飲水，補充輔酶Q10，維生素D等營養素等方式，或許就能夠解決肌肉痛不耐受的問題，如果低劑量阿托伐他汀血脂控制不達標，也可以考慮加上依折麥布，這樣的降脂效果，比單獨使用高強度的阿托伐他汀更好。

方案2 更換他汀類型

如果本身服用的阿托伐他汀劑量就不大或者換成低劑量阿托伐他汀仍然肌肉酸痛不耐受，還可以考慮使用其他的對肌肉影響相對較小的他汀類藥物來提高他汀的耐受性。普伐他汀，匹伐他汀等藥物，相比阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，對肌肉影響相對較小，另外相關新研究發現，不含有氟苯基的他汀，如辛伐他汀，肌肉痛風險也相對較小，都是可以考慮選擇替換阿托伐他汀的藥物。

如果換成辛伐他汀、普伐他汀等已耐受，但降脂強度不夠，同樣建議加服依折麥布，增強降脂強度，嚴格控制血脂達標。

方案3 PCSK9抑制劑

如果對所有他汀都不耐受，都會出現肌肉不良反應，在替換他汀方面，仍然建議優先考慮PCSK9抑制劑類藥物。此類藥物通過抑制肝臟低密度脂蛋白受體的降解，增強肝臟對于多余膽固醇的處理能力，對于低密度脂蛋白膽固醇的降脂強度，比他汀還強，同時用藥安全性也相對較高，心動過緩也不是禁忌癥，是可以放心使用的降脂藥。

兩到4周注射一次的依洛尤單抗， 托萊西單抗等，每半年用藥一次的英克司蘭，都屬于不同類型的PCSK9抑制劑類藥物，可以結合藥物可及性和經濟性情況，合理選擇，如果單用PCSK9抑制劑血脂仍然控制不達標，也可以考慮和依折麥布聯合用藥。