陳以寒 | 撰文

又一 李昀 | 編輯

萬億門前，商業(yè)健康保險停了一步。

2025年，中國商業(yè)健康險保費收入以9973億元收官，沒有跨過行業(yè)多年沖刺的萬億門檻。比規(guī)模更值得注意的是結(jié)構(gòu)變化：曾經(jīng)獨挑大梁的重疾險持續(xù)走低，而醫(yī)療險在2024年以44%的占比成為商業(yè)健康險最大的板塊。舊引擎在減速，新增長邏輯卻尚未完全站穩(wěn)。

商業(yè)健康保險增長的制度背景，是醫(yī)保劃下的機制邊界。

這意味著醫(yī)保在“兜底”的基調(diào)下，允許籌資的池子打開閘門，給增量需求找第二支付方。于是我們看到，過去十年，百萬醫(yī)療險增速迅猛，以超高的保險杠桿率在2023年收獲了1500-1700億元的年保費。

也因為增量需求旺盛，隨后主打短期、百元保費、百萬元保額的中端保險大規(guī)模問世。如今，在激烈的同質(zhì)化競爭中，保險公司又站在選擇的十字路口。

當標準體人群被反復(fù)開發(fā)、醫(yī)療險進入高度同質(zhì)化競爭，商業(yè)保險開始把目光投向一個長期存在卻很少真正被覆蓋的人群：帶病體。

10天1.4億背后

帶病體保險市場的火熱，一方面來自于健康人群的存量有限，另一方面，則是帶病體人群的需求長期沒有釋放空間。此前，商業(yè)保險有健康告知的硬性要求，投保的漏斗變窄；而在需求側(cè)，慢病人群、亞健康人群、老年人群的投保意愿強烈，卻得不到保障。

麥肯錫的數(shù)據(jù)顯示，中國有約 4 億帶病人群，他們貢獻了約 60% 的醫(yī)療支出，但其貢獻的商保保費占比僅為 5% 左右。而隨著人口老齡化、慢性病年輕化趨勢的加劇，這一群體在可預(yù)見的未來還將持續(xù)擴增。而《帶病體保險創(chuàng)新研究報告（2025）》數(shù)據(jù)稱，我國帶病體保險市場穩(wěn)步擴容，2024 年市場規(guī)模突破 120 億元，較 2023 年增長50％。

市場的真空使得需求長期積壓，并在2025年后陸續(xù)上線的產(chǎn)品中得到釋放。泰康全能保支持高血壓、糖尿病、乙肝、甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)等9類慢性病投保；眾安保中高端醫(yī)療則主打免健康告知，一般既往癥可?？少r，在10 天內(nèi)賣出了 1.4 億。

2024 年，國家金融監(jiān)督管理總局出臺《關(guān)于推進普惠保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求加大特定群體（如老年人、殘疾人及患有既往癥和慢性病的人群）保險保障供給力度。而反饋到市場層面的直觀結(jié)果是保險公司紛紛對帶病體保險市場探索的興趣激增，一時間新產(chǎn)品層出不窮，保險企業(yè)爭相搶占新大陸。

眾民保中高端醫(yī)療險產(chǎn)品經(jīng)理邵豪楓認為，保險產(chǎn)品的護城河不像藥械那么深，一款新產(chǎn)品很可能在上市的幾個月后就被其他公司模仿，需要靠不斷迭代來保持領(lǐng)先。

他對領(lǐng)先產(chǎn)品的理解是“積累”和“精細設(shè)計”，公司在做帶病體產(chǎn)品時先從帶免賠額的版本切入，積累兩三年數(shù)據(jù)后，再去做更激進、更重度的人群產(chǎn)品；再用長期續(xù)保數(shù)據(jù)去觀察“出險后 N 年賬單走向”，并把這種經(jīng)驗反哺定價模型，以期在產(chǎn)品創(chuàng)新的同時嚴謹求證。

在精細設(shè)計方面，保險公司會將帶病體人群被劃分為不同等級。以中度帶病體為例，這個群體一般患有慢性病，疾病可能輕度影響生活但不危及生命。中度帶病體人群有一定發(fā)病風險，但并不絕對，符合保險設(shè)計的基本前提。同時，部分測算指出，中度帶病體人群未來發(fā)生大病的概率大約是健康人群的 5 倍左右，付費意愿也更為強烈。

而針對賠付壓力更大的重度帶病體，保險產(chǎn)品設(shè)計則不再追求面面俱到，而是主要聚焦在最嚴重、發(fā)生率最低的環(huán)節(jié)。以一款面向重度腫瘤患者的產(chǎn)品為例，保險的基礎(chǔ)項目是遠端轉(zhuǎn)移，因為這是重度腫瘤患者最擔心、也最嚴重的情況之一，在此基礎(chǔ)上再設(shè)計其他可選項目，目的就是降低保費、提高杠桿，讓更多患者能夠獲得所需的兜底保障。

回看這段幾乎是跑馬圈地的增長期，帶病體產(chǎn)品之所以在這一階段變得可行，不是保險公司單方面的創(chuàng)新，而是多層政策、制度設(shè)計帶來了一個窗口期，醫(yī)保通過控費與支付方式改革把“?；尽钡倪吔绾咐?，不同的需求劃分出更精細的層次。

商保目錄帶來的可能增量

2026 年 1 月 1 日，首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025 年）》開始執(zhí)行，114 種藥品進醫(yī)保、19 種創(chuàng)新藥進商保目錄，包括細胞治療、熱門靶點以及罕見病藥物，對帶病體保險釋出利好，也向市場表明，基本醫(yī)保目錄將難以對創(chuàng)新藥無限擴容。

制度層面對商業(yè)保險的期待變得更加具體，一部分是承接高值創(chuàng)新，另一部分則是分擔慢性病、既往癥患者等遠期壓力。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇指出，納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品有四大特征：創(chuàng)新程度高、臨床價值大、不能被醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品所替代、適保性強。

一直以來，創(chuàng)新藥都面臨著“最后一公里”的落地問題。據(jù) BCG 數(shù)據(jù)，帶病體特病特藥保險面向特定患病群體，探索患者、保司及藥企共擔風險的支付模式，支付規(guī)模約 9.6 億元，占比 8%。這一比例遠遠小于惠民保與重疾險。因此，在產(chǎn)業(yè)的另一頭，為創(chuàng)新藥買單的保險公司同樣為此困擾。

另一位保險業(yè)內(nèi)人士于天（化名）透露，惠民保等政策類產(chǎn)品，對重大既往癥的采取差異化賠付、比例相對較低——而這類帶病體人群正是直接用藥者。一方面，處方和結(jié)算的障礙使得患者依舊有可能用不上、用不起創(chuàng)新藥；另一方面，支付端獲得感不足可能直接限制了投保人數(shù)的增長。

對于商業(yè)化的產(chǎn)品而言，風險控制問題也長期存在。頭部公司因為人群量大、數(shù)據(jù)深，能較好預(yù)判風險；而如果目錄機制能通過談判把藥價或支付條件壓下來，中小公司的負擔會明顯減輕。

邵豪楓認為，此前由于市場不規(guī)范買賣藥物的現(xiàn)象時有發(fā)生，保險公司對院外費用的態(tài)度比較謹慎。但隨著政策支持和現(xiàn)實需求增長，產(chǎn)品也在進步。如果處方與結(jié)算鏈條能夠進一步完善，那么保險產(chǎn)品的升級會逐步深入到全流程服務(wù)、關(guān)注重點也會從“賠不賠”轉(zhuǎn)向“能不能讓這次治療順利發(fā)生”。

全流程的轉(zhuǎn)變已經(jīng)悄悄發(fā)生，外購藥的趨勢已經(jīng)成為中端醫(yī)療險、百萬醫(yī)療險的常見配置。這并不等于“對所有高價藥無限敞口”。產(chǎn)品是否兜得住，仍取決于清單管理、責任上限、免賠、以及再保安排等一整套風險工程。

保險業(yè)內(nèi)人士于天（化名）認為，商保目錄可能讓患者能夠有條件選擇更適合自己情況的治療方案，提升處方和藥品的可及性。此外，如果目錄談判機制落地，既能提升可賠藥品覆蓋，短期賠付壓力也未必會顯著抬升。更重要的是，這種變化可能帶來從 0 到 1的投保增量。

商保目錄的出現(xiàn)，恰恰能提供一個“院內(nèi)處方-真實結(jié)算-可追溯理賠”的落地鏈條。在他看來，這個落地鏈條帶來的更可能是原本完全沒有商業(yè)保障的人群開始可以得到保障，而不是存量客戶在保險公司之間搬家。

跳出博弈怪圈：政策和保司的共同探索

新的市場既提供了新的增長方向，也帶來了更現(xiàn)實的風險控制問題?；菝癖＞褪亲钤绫┞睹艿囊活惍a(chǎn)品：2020 年以來，它以政府背書、低保費、允許帶病參保迅速擴張，到 2024 年末覆蓋已達 1.8 億人次。但由于缺乏足夠精細的分層設(shè)計，高風險人群占比偏高，逆向選擇壓力累積，業(yè)界對其陷入死亡螺旋的擔憂也隨之而來。

保險業(yè)內(nèi)人士于天（化名）認為，越強調(diào)普惠、越容易把風險集中起來；風險越集中，產(chǎn)品就越傾向于收緊責任或降低既往癥賠付，進而削弱獲得感，讓健康人群產(chǎn)生猶豫。

惠民保的現(xiàn)狀更類似于商業(yè)機制里公共品的“搭便車”難題，在成本明確、邊際收益小的機制下，期待搭便車而非親自下場的人數(shù)便大幅增長。醫(yī)保更希望通過分層設(shè)計與結(jié)算閉環(huán)來降低風險，但隨之而來的，是商業(yè)化帶病體產(chǎn)品在初期的快速發(fā)展后終于觸及到結(jié)構(gòu)性矛盾：

一方面，市場與政策都在推動“更多人進池子”。進池子的人越多，風險分散越充分，帶病體保險理論上就越有能力去做更全流程的覆蓋，包括更高價、更依賴處方與結(jié)算鏈條的創(chuàng)新藥——這也是商保目錄被寄予厚望的底層邏輯之一。

但另一方面，企業(yè)在擴張池子的同時，就必須面對利潤與波動。在自愿參保與數(shù)據(jù)鏈條不完整的情況下，醫(yī)保與保司的信息不對稱被放大，保司就難以準確識別風險與控費。因此，沒有政策背書的商業(yè)保險，產(chǎn)品設(shè)計往往更傾向于留下“可保的風險”，但避免把可預(yù)測的確定成本直接兜進來。

邵豪楓認為，比較合理的做法是投保時不需要健康告知、也不詢問健康問題，但在責任和理賠階段做清晰切割：如果客戶在投保前或等待期間已確診某些重大疾病，后續(xù)這類已確診的重大疾病及其并發(fā)癥不予理賠，但除此之外的其他疾病可以正常出險。

換句話說，入口放寬不等于無限兜底，讓風險控制回到到條款邊界與理賠判定的軌道上，用戶不再在投保環(huán)節(jié)一刀切，保險公司也得以對客戶在未來不確定的疾病風險進行成本的精細定價，而并非將有限的保費資金池用于賠付投保前已確診的重大疾病所導(dǎo)致的確定性支出。

問題在于，隨著商保目錄推動處方可得性與真實結(jié)算發(fā)生，邊界被觸碰的頻率也會更高：患者更可能真實用上創(chuàng)新藥，賠付會更實在，也越考驗保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風險控制、清單管理、控費、再保與理賠。

但現(xiàn)實是，用戶需求與產(chǎn)品供給仍存在錯位?！稁Р◇w保險創(chuàng)新研究報告（2025）》顯示 75.4% 的帶病體人群希望能承保已患疾病，并愿意為此額外支付保費。

對中小保險公司來說，資金池子小，更怕極端風險，幾個極端案件的波動就可能把賠付率打穿；對大公司而言，規(guī)?？梢越档筒▌樱⒉灰馕吨鴽]有風險外溢。邵豪楓舉例說，他們在2025 年對“重大既往癥清單”做過一次調(diào)整，原因是在理賠中偶有遇到一些罕見病，可能造成邊界外溢與成本失控，最終讓整個保險資金池被少數(shù)患者動搖，影響了絕大部分客戶的保障利益。

邵豪楓提到行業(yè)里流傳一種“返點”的設(shè)想：如果由醫(yī)保方或相關(guān)機制幫助保險公司與藥企談判，每單目錄藥品按一定比例將利潤回補給支付方，從而緩沖尾部風險、穩(wěn)定可持續(xù)性。

保險業(yè)內(nèi)人士于天（化名）告訴我們，為了擺脫百萬醫(yī)療險和惠民保的博弈怪圈，政策方和保險公司也在探求一種政策引導(dǎo)的共創(chuàng)模式，例如上海探索“醫(yī)保+商?！比诤显圏c，允許用醫(yī)保個人賬戶為本人及家人購買試點范圍內(nèi)商業(yè)保險。該項目也吸收了如眾民保中高端醫(yī)療險等帶病體產(chǎn)品，通過這類差異化產(chǎn)品，將保障延伸至帶病體、高齡等相對保障不足的群體，彌補了市場空白。

從籌資的角度來看，這更像醫(yī)保在找新的進水口，把沉淀資金導(dǎo)入較為可控的商業(yè)健康保險，在盤活了醫(yī)保個人賬戶的同時，也擴大了健康保障覆蓋面。

未來更大的變量不在單個產(chǎn)品的爆發(fā)，而在于醫(yī)保能否把分層邊界、清單與結(jié)算閉環(huán)做實；以及保險公司能否用定價、控費與再保等風險工程，在這一套規(guī)則下實現(xiàn)可持續(xù)增長。