達(dá)州市發(fā)布關(guān)于面向社會公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索的公告

為持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，織密基金監(jiān)管防線，鞏固社會共治格局，堅決打擊各類欺詐騙保行為，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，達(dá)州市醫(yī)療保障局現(xiàn)面向社會各界公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索。根據(jù)《四川省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，歡迎社會各界和廣大群眾積極參與監(jiān)督，對查實的舉報線索將按規(guī)定給予獎勵，最高獎勵金額可達(dá)20萬元。現(xiàn)就有關(guān)事項公告如下：

一、舉報內(nèi)容

凡是發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員及其他組織或個人存在造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為，均可舉報。

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為

1.虛構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；

2.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院，偽造、變造、隱匿醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、財務(wù)票據(jù)等資料騙取醫(yī)保基金；

3.通過“免費住院”“車接車送”“返現(xiàn)回扣”等方式誘導(dǎo)參保人（特別是醫(yī)療救助對象）住院，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)；

4.分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥；

5.重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費、虛增醫(yī)療服務(wù)、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

6.收集、滯留參保人醫(yī)保憑證，空刷、盜刷醫(yī)保費用；

7.無相關(guān)資質(zhì)的人員冒名頂替開展診療活動；

8.將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)出借或提供給非定點醫(yī)藥機構(gòu)使用；

9.在藥品和醫(yī)用耗材集中采購中虛報需求量、違規(guī)使用非中選產(chǎn)品、線下采購、不按規(guī)定回款等；

10.其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。

（二）定點零售藥店違法違規(guī)行為

1.有組織地套取、騙取醫(yī)保基金；

2.留存、盜刷、冒用參保人醫(yī)保憑證，空刷、套刷醫(yī)保卡，上傳虛假購藥信息；

3.無處方銷售處方藥，或偽造、變造處方銷售藥品、醫(yī)用耗材；

4.將非醫(yī)保藥品、保健品、生活用品等串換為醫(yī)保藥品、耗材進行銷售結(jié)算；

5.參與或協(xié)助倒賣醫(yī)保騙保購買的藥品（“回流藥”）；

6.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)、暫停醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)代刷醫(yī)保卡進行費用結(jié)算；

7.采取禮品、贈品等不正當(dāng)方式誘導(dǎo)參保人購藥，進行醫(yī)保結(jié)算；

8.其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。

（三）參保人員及職業(yè)騙保團伙違法違規(guī)行為

1.使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥，或?qū)⒈救酸t(yī)保憑證出借給他人使用；

2.通過偽造、變造、涂改醫(yī)療文書、票據(jù)等手段，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)保基金；

3.與醫(yī)藥機構(gòu)串通，空刷醫(yī)保卡、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、倒賣醫(yī)保藥品等方式套取醫(yī)保基金并非法獲利；

4.重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或轉(zhuǎn)賣藥品、接受現(xiàn)金返利等方式獲取非法利益；

5.非法收集參保人醫(yī)保信息，組織、教唆、協(xié)助他人進行欺詐騙保活動；

6.其他騙取、套取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員違法違規(guī)行為

1.貪污、侵占、挪用、截留醫(yī)保基金；

2.為欺詐騙保行為提供便利，或內(nèi)外勾結(jié)、串通合謀騙取醫(yī)保基金；

3.在定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入評估、協(xié)議簽訂、費用審核、撥付結(jié)算、監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)利用職權(quán)“吃拿卡要”、以權(quán)謀私、收受賄賂；

4.違規(guī)審批醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用，或無故拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)費用，造成基金損失；

5.其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊造成醫(yī)保基金損失的行為。

二、舉報須知

1.舉報人應(yīng)如實提供線索，對舉報內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，不得捏造、歪曲事實，不得誣告、陷害他人。

2.鼓勵實名舉報，也接受匿名舉報。為便于核查和獎勵，建議提供有效聯(lián)系方式。

3.舉報時請盡可能提供明確具體的被舉報對象（單位名稱或個人）、違法違規(guī)行為發(fā)生時間、地點、具體事實及相關(guān)證據(jù)材料（如票據(jù)、記錄、圖片、音視頻等）。

4.醫(yī)保部門對舉報人信息嚴(yán)格保密，依法保護舉報人合法權(quán)益。對泄露舉報人信息或打擊報復(fù)舉報人的，將依法嚴(yán)肅處理。

5.舉報獎勵遵循“一案一獎”原則，對符合獎勵條件的舉報人，將依據(jù)《達(dá)州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》給予獎勵。具體獎勵條件、不予獎勵情形及獎金計算方式參照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、領(lǐng)獎所需條件

獎勵舉報人必須要同時符合下列條件才能領(lǐng)取獎勵：

1.有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

2.舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

3.舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

4.舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查的真實有效身份信息、聯(lián)系方式等；

5.其他依法依規(guī)應(yīng)予以獎勵的必備條件。

四、獎金計算標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《達(dá)州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則》，舉報獎勵金額度有個范圍：最高不超過20萬元，最低不少于200元。獎勵金額按照案值的一定比例計算，這里的案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)保基金損失金額。
具體的獎勵標(biāo)準(zhǔn)如下：

醫(yī)保基金損失金額10萬元（含10萬元）以下部分獎勵2%；

醫(yī)保基金損失金額10萬元至100萬元（含100萬元）部分獎勵1.5%；

醫(yī)保基金損失金額100萬元至1000萬元（含1000萬元）部分獎勵1%；

醫(yī)保基金損失金額1000萬元以上部分獎勵0.5%計算。

五、舉報方式

社會各界可通過以下渠道向達(dá)州市各級醫(yī)療保障部門舉報：

（一）市本級舉報渠道

電話舉報：0818-8112345/3091679（工作日：9:00-12:00，14:00-17:00）；

現(xiàn)場舉報：達(dá)州市通川區(qū)白塔路243號市政第三辦公區(qū)達(dá)州市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科（同郵寄舉報地址）；郵箱舉報：dzybjj@163.com。

（二）各縣（市、區(qū)）舉報渠道

歡迎社會各界和廣大群眾積極提供問題線索，共同維護醫(yī)保基金安全。

達(dá)州市醫(yī)療保障局

2026年3月12日

據(jù)達(dá)州市醫(yī)療保障局