引言

吃了兩種抗抑郁藥，足量足療程，還是沒好。醫(yī)生在病歷上寫下"TRD"三個字母，患者心里一沉——是不是沒救了？

2025年發(fā)布的《中國抑郁障礙防治指南》給出了明確答案：難治性抑郁癥（TRD）不是"不治之癥"，而是需要"升級策略" 。指南甚至引入了一個新的概念——"療效不佳抑郁癥（DTD）"，刻意淡化"難治"這個標簽帶來的負面心理暗示。治療目標也從單純的"癥狀消失"，擴展為"最優(yōu)癥狀控制+社會功能恢復"。

01/難治性抑郁癥真的"難治"嗎？

在貼上TRD標簽前，醫(yī)生需要完成一系列系統(tǒng)評估。

首先是診斷準確性核查：藥物劑量是否提到上限？療程是否足夠（通常4-8周）？患者是否規(guī)律服藥？有沒有合并焦慮、精神病性癥狀、物質(zhì)使用或其他軀體疾病？很多時候，所謂的"難治"只是治療尚未優(yōu)化到位。

其次是綜合風險評估：包括既往發(fā)作次數(shù)、多種抗抑郁藥使用史、心理治療或物理治療反應、病程長短、癥狀嚴重程度，以及是否存在雙相特征等。臨床常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）或蒙哥馬利-艾森貝格抑郁評定量表（MADRS）動態(tài)監(jiān)測癥狀變化，同時評估治療聯(lián)盟質(zhì)量和患者的心理社會因素。

指南特別強調(diào)，建立治療信心、讓患者積極參與決策，本身就是療效的一部分。醫(yī)生需要與患者共同制定短期目標（癥狀改善）和長期目標（社會功能恢復），并全病程動態(tài)監(jiān)測。

那么具體的治療策略如何呢？

第一步：優(yōu)化現(xiàn)有方案

如果確認優(yōu)化空間，指南建議先嘗試提高劑量至藥物上限，或延長當前治療4-8周觀察反應。同時調(diào)整心理治療頻率和類型——比如從每兩周一次增加到每周一次，或從支持性心理治療轉(zhuǎn)為結(jié)構(gòu)化的認知行為治療。

第二步：換藥或聯(lián)合增效

若優(yōu)化無效，指南提供兩條路徑：

換藥策略：換用不同作用機制的非MAOI類抗抑郁藥；或在充分清洗后，換用RIMA（可逆性單胺氧化酶抑制劑）。

聯(lián)合增效（核心推薦）：

• 非典型抗精神病藥（1A-1B級推薦）：阿立哌唑、喹硫平、奧氮平、布瑞哌唑、利培酮、奧氟合劑

• 抗抑郁藥聯(lián)合：米氮平（1B）或安非他酮（2C）、短期聯(lián)合氯胺酮/艾司氯胺酮（1B）

• 其他增效劑（1B級推薦）：鋰鹽、甲狀腺素T3

第三步：神經(jīng)調(diào)控與物理治療

當藥物策略窮盡，物理治療成為關(guān)鍵選項。

• 重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：指南給予2C級推薦。治療選擇左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）為靶點，每次20-30分鐘，每周5次，連續(xù)4-6周。副作用輕微，主要為短暫頭痛。2022年FDA還批準了5天加速方案，適合無法長期堅持的患者。

• 改良電休克治療（MECT）：對于病情嚴重、有強烈自殺傾向或伴精神病性癥狀的患者，MECT是1A級推薦。起效迅速，但需麻醉，可能引起短期記憶力減退。

第四步：心理治療貫穿始終

指南強調(diào)，心理治療不是"輔助"，而是與藥物并列的核心干預。

• 認知行為治療（CBT）（1A級推薦）：識別和修正"我永遠好不起來"等消極認知，通過認知重構(gòu)、行為激活等技術(shù)，建立更現(xiàn)實的行為模式。

• 行為激活療法（BA）（1A級推薦）：通過活動安排、分級任務，逐步增加愉悅和掌控感，打破抑郁帶來的回避循環(huán)。

• 其他有效方法包括正念認知療法（MBCT，預防復發(fā)）、人際心理治療（IPT，改善關(guān)系）、家庭治療（矯正家庭互動模式）等。

第五步：長期管理與復發(fā)預防

TRD患者需要至少每年一次的正式病例回顧，評估癥狀控制、功能水平和生活質(zhì)量。回顧內(nèi)容包括：臨床癥狀和認知功能是否有改善？是否可以簡化多重用藥？是否需要其他科室會診？是否有新的誘發(fā)因素？通過建立治療聯(lián)盟、促進自我管理和全病程監(jiān)測，實現(xiàn)從"癥狀緩解"到"功能恢復"的轉(zhuǎn)變。

02/未來可期：新藥在視野中

在現(xiàn)有策略之外，一些新機制藥物正在拓展邊界，但均非當下首選：

• 艾司氯胺酮鼻噴劑：已在中國獲批，用于難治性抑郁，需在醫(yī)院監(jiān)護下使用

• Auvelity（右美沙芬/安非他酮）：NMDA受體拮抗+NDRI雙通路，國產(chǎn)版本（石藥、恩華）已進入III期臨床，預計2-3年上市，該藥已于2022年獲美國FDA批準

• 裸蓋菇素（COMP360）：2027年或成全球首個獲批的psilocybin類抗抑郁藥，但國內(nèi)法律嚴格管制，患者切勿自行嘗試

但這些都不是當下的解決方案。對于TRD患者，2025版指南的核心信息是：現(xiàn)有手段已經(jīng)足夠豐富，關(guān)鍵在于系統(tǒng)、耐心、分層地使用。

醫(yī)學正在從"化學平衡"轉(zhuǎn)向"神經(jīng)可塑性"理解抑郁，但治療的本質(zhì)未變——與醫(yī)生建立長期聯(lián)盟，在規(guī)范框架內(nèi)尋找個體化的最優(yōu)解。難治性抑郁的"難治"二字，終究會被"可治"取代。

免責聲明

本文涉及在研藥物信息僅供參考，具體療效和上市時間以官方審批為準

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