案件快遞

2024年4月，李女士因左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌在某醫(yī)院接受標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療后痊愈出院。同年6月，李女士通過互聯(lián)網(wǎng)保險平臺投保某保險公司的“甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)醫(yī)療保險”，保險責(zé)任包含20萬元甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)疾病保險金及100萬元相應(yīng)醫(yī)療費用保障，保險期間為一年。

2025年3月，李女士因身體不適復(fù)查，確診右側(cè)甲狀腺存在微小乳頭狀癌，遂再次接受手術(shù)治療。術(shù)后，李女士向保險公司申請理賠。

保險公司認(rèn)為，李女士在投保前已存在“雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶”，未如實履行健康告知義務(wù)，所以不符合投保條件，且李女士本次右側(cè)甲狀腺癌屬于“新發(fā)”而非條款約定的“首次復(fù)發(fā)”，因此拒絕理賠。

雙方協(xié)商未果，李女士訴至法院，要求保險公司支付保險理賠金20余萬元。

法院經(jīng)審理查明，本案中的互聯(lián)網(wǎng)投保流程雖設(shè)有《健康告知》頁面，但未設(shè)置強制閱讀時間或?qū)γ恳豁椄嬷獌?nèi)容進行重點提示與核實。保險公司作為專業(yè)機構(gòu)及格式條款提供方，未能就該對合同訂立有重大影響的免責(zé)條款履行充分的提示與明確說明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)不利后果。同時，在拒賠后直至保險期間屆滿，保險公司從未行使合同解除權(quán)，該權(quán)利因逾期未行使而消滅。

保險公司在案涉保險條款中對“首次復(fù)發(fā)”的定義專業(yè)且抽象，從普通消費者的通常理解和合理期待出發(fā)，李女士在投保后短期內(nèi)，于對側(cè)甲狀腺再次確診同一種類的惡性腫瘤（乳頭狀癌），這完全符合一個投保“復(fù)發(fā)險”的消費者對于“疾病復(fù)發(fā)”的自然認(rèn)知和投保目的。

根據(jù)民法典相關(guān)規(guī)定，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。保險公司未能證明，其在締約時已就該易引發(fā)爭議的專業(yè)概念向投保人進行了清晰無歧義的說明。因此，應(yīng)作有利于被保險人的解釋，認(rèn)定李女士的情形屬于保險責(zé)任范圍。

最終，法院支持了李女士的訴訟請求。

互聯(lián)網(wǎng)投保的便捷性不能以犧牲消費者知情權(quán)為代價。單純的“點擊通過”流程設(shè)計等缺乏確保投保人真正閱讀并理解關(guān)鍵條款的有效機制，很可能不被司法認(rèn)可為已履行法定的提示說明義務(wù)。

在保險條款的專業(yè)性與消費者一般認(rèn)知存在鴻溝時，保險產(chǎn)品，尤其是面向普通大眾的健康險，其條款解釋應(yīng)貼近社會公眾的普遍認(rèn)知。當(dāng)保險條款中的專業(yè)術(shù)語（如本案中的“復(fù)發(fā)”）與公眾通常理解存在偏差時，若保險公司未對該術(shù)語作出特別提示和明確釋明，法院很可能優(yōu)先保護消費者的合理投保期待，而非機械適用格式條款的字面含義。

法官提醒

保險公司作為專業(yè)金融機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在投保流程中設(shè)置有效機制，如強制閱讀時長、關(guān)鍵條款突出顯示、重要內(nèi)容問答確認(rèn)等，確保投保人能夠充分了解健康告知、責(zé)任免除、核心術(shù)語定義等關(guān)鍵信息，這是互聯(lián)網(wǎng)保險合規(guī)經(jīng)營的基本要求。

消費者投保互聯(lián)網(wǎng)保險時，應(yīng)充分重視健康告知和保險條款的閱讀環(huán)節(jié)，切勿因流程便捷而草率操作。若對條款中的專業(yè)術(shù)語、責(zé)任范圍、免責(zé)情形等存在疑問，應(yīng)及時通過平臺客服、投保顧問等渠道核實，必要時留存溝通記錄，避免因信息理解偏差影響后續(xù)理賠。若遭遇保險公司以合同中的晦澀條款為由不合理拒賠，可依據(jù)民法典、保險法等相關(guān)規(guī)定，通過協(xié)商、投訴或訴訟等方式維護自身合法權(quán)益。

法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十六條訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

第十七條訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》

第九條保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。

保險人因投保人、被保險人違反法定或者約定義務(wù)，享有解除合同權(quán)利的條款，不屬于保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。

第十三條保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。

投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了該項義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險人未履行明確說明義務(wù)的除外。

《中華人民共和國民法典》

第四百九十六條格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。

第四百九十八條對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。

來源：錫山法院

編輯：趙偉

審核：朱紅金

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