甲基苯丙胺是一種高度成癮的合成興奮劑，已成為日益嚴峻的全球公共衛生問題。全球估計有740萬人患有甲基苯丙胺使用障礙，該病與精神病、心血管事件、意外傷害、自殺、殺人以及不良新生兒結局的風險升高相關。

然而，目前尚未批準任何藥物用于治療這一疾病。在這一背景下，一種老藥——米氮平，進入了研究者的視野。

米氮平是一種四環類抗抑郁藥，因其對組胺受體的拮抗作用而具有鎮靜和改善睡眠的效果，同時它還能調節多巴胺功能。既往兩項小規模的2期臨床試驗提示，米氮平可能減少甲基苯丙胺的使用。但這兩項試驗的受試者較為局限，主要是非抑郁的男性和跨性別女性。

那么，在更廣泛、更貼近真實臨床場景的人群中，米氮平是否依然安全有效？一項發表于《JAMA Psychiatry》的3期隨機對照試驗給出了答案。

研究設計

這項研究在澳大利亞的6家公立酒精與其它藥物門診進行，共納入344名中重度甲基苯丙胺使用障礙的成年人。他們的平均年齡42歲，37%為女性，近一半合并抑郁。

入組前28天內，受試者使用甲基苯丙胺的中位天數為24天（即幾乎每天使用）。參與者被隨機分配接受每日30mg米氮平或外觀相同的安慰劑，治療持續12周。

主要療效指標是自我報告的過去28天內使用甲基苯丙胺的天數變化。

主要結果

結果顯示，治療12周后，米氮平組平均減少使用天數7.0天（每28天），安慰劑組減少4.8天。兩組相差2.2天，這一差異具有統計學顯著性（P=0.02）。換算成風險比，米氮平能使每日使用甲基苯丙胺的風險降低約8%。也就是說，每100個“使用日”中，米氮平能減少8天。

這個效果雖然確切，但相比之前2期試驗報告的14%的風險降低，顯得“打了折扣”。研究者認為，這可能是因為本試驗的受試者更復雜、成癮史更長（平均使用21年）、藥物依從性也較差（中位依從率僅52%）。但也正因為如此，這個結果更能反映真實臨床實踐中能期待的效果。

在次要終點方面，米氮平并未顯著改善抑郁、失眠、HIV風險行為或生活質量。不過，一個有意思的發現是：在合并抑郁的亞組中，米氮平對失眠的改善作用達到了統計學顯著性——這與其鎮靜的藥理特性一致。

副作用：嗜睡和體重增加是主要問題

安全性方面，米氮平組報告嗜睡的比例為47%，安慰劑組為33%；體重增加的比例分別為10%和3%。因不良事件停藥的比例，米氮平組為23%，安慰劑組為15%。嚴重不良事件兩組無顯著差異，且均被認為與研究藥物無關。自殺風險也沒有增加。

臨床意義

在沒有獲批藥物的背景下，米氮平提供了一個安全、廉價、可在門診普通處方下使用的選項。

它不像高劑量興奮劑或長效阿片拮抗劑那樣需要成癮專科醫生嚴密監控。即使平均只多減少了2天使用，對于這個極難治療的人群，任何能推動臨床結局改善的手段都是有價值的。減少使用天數本身就能降低精神病性癥狀和暴力行為的風險。

此外，對于合并失眠和抑郁的患者，米氮平可能帶來額外的睡眠獲益。

與之前米氮平治療甲基苯丙胺使用障礙的2期試驗一致，研究發現甲基苯丙胺使用的減少不依賴于抑郁或失眠的改善。這一發現提示米氮平對成癮過程具有直接作用，與動物成癮模型和人類臨床前研究一致。

其背后的神經機制尚不明確，但米氮平對5-HT2A受體具有高拮抗親和力，而拮抗該受體已被發現能減弱甲基苯丙胺的獎賞特性。米氮平還能增強單胺能信號，這可能有助于糾正長期使用甲基苯丙胺后出現的多巴胺功能下調。

總結建議

這項高質量的隨機對照試驗證實，在真實臨床環境中，米氮平能夠適度減少甲基苯丙胺的使用，且安全性可控。

• 米氮平可以作為甲基苯丙胺使用障礙的一種輔助治療手段，尤其適用于有睡眠問題或合并輕度抑郁的患者。但患者和醫生都應有合理預期：它并非“神藥”，效果中等，主要幫助減少使用天數，而非完全戒斷。

• 副作用需要關注：嗜睡明顯，建議晚間服藥；體重增加需要監測，尤其是合并代謝問題的患者。

• 不適用于所有人：嚴重肝功能損害、閉角型青光眼、正在服用單胺氧化酶抑制劑的患者禁用。

參考文獻

McKetin R, Shoptaw S, Saunders L, et al. Mirtazapine for Methamphetamine Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry.Published online April 01, 2026. doi:10.1001/jamapsychiatry.2026.0159

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