在急診、會診或病房值班時，當一位患者突然出現意識混亂、幻覺、激越或木僵，你會首先想到什么？

很多臨床醫生的第一反應是“精神病發作”——躁狂、精神分裂癥或重度抑郁伴精神病性癥狀。然而，有三種極其危險的精神科急癥，恰恰最容易被誤診為上述疾病，從而延誤治療，甚至導致患者死亡。

下面，我們將逐一拆解這三種急癥的識別要點、潛在病因和治療策略。

譫妄：常被誤認為精神病，可能致命

譫妄常被誤診為精神病、躁狂甚至癡呆，因為患者會表現出意識混亂。漏診非常危險：死亡率可接近30%，主要歸因于導致譫妄的那些潛在的軀體疾病。

譫妄表現為意識的急性改變，并伴有注意力無法集中。評估譫妄時，你需要明確：

• 患者此刻狀態如何？

• 其意識水平怎樣？

• 幾小時前他們的精神狀態如何？如果有機會再次見到患者，那時情況又是怎樣的？

• 他們在對話中能否集中注意力？

• 是否會偏離話題？一個專門測試注意力的方法是：讓患者倒數數字或倒拼一個單詞。

譫妄患者也可能出現妄想、幻覺或錯覺，這可能讓人誤以為患者正處于精神病發作狀態。然而，這些癥狀可能起病突然，且妄想或幻覺可能非常離奇，通常以視幻覺為主。

識別潛在病因

檢查譫妄時，需要找出任何可能的潛在病因。常規開具的化驗檢查包括：

• 全套代謝

• 血常規

• 尿常規（排除尿路感染）

• 毒理學篩查

• 甲狀腺功能（促甲狀腺激素）

譫妄較常見的病因包括：

• 感染（尿路感染、呼吸道感染；約50%的病例中為軟組織感染）

• 代謝紊亂（高鈉血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、低血糖、高血糖、低氧血癥、高碳酸血癥、尿毒癥、甲狀腺毒癥）

藥物也頻繁誘發譫妄，尤其以下類別：

• 阿片類藥物——但不應因此拒絕處理患者的疼痛，因為疼痛本身也會導致譫妄。

• 抗膽堿能藥物（奧昔布寧、阿托品、苯托品）

• 具有高抗膽堿能活性的抗精神病藥物（氟哌啶醇、氯氮平）

• 抗組胺藥（苯海拉明）

• 鎮靜劑（苯二氮?類藥物、巴比妥類藥物）

• 肌肉松弛劑（美索巴莫）

考慮譫妄時，進行鑒別診斷非常重要，要思考還有哪些其他原因可以解釋當前表現。應考慮癲癇發作（包括非驚厥性癲癇持續狀態或發作后狀態），可能需要腦電圖評估。

卒中也是重要的鑒別診斷，尤其當患者出現言語不清等癥狀時。一個關鍵區別是：卒中通常表現為局灶性神經功能缺損，而譫妄沒有。

其他可能的診斷包括中樞神經系統感染和癡呆——不過對于癡呆，了解認知改變的時間進程至關重要。在合適的臨床背景下，中暑也需要考慮。

譫妄的治療就是治療根本病因，無論是感染還是代謝紊亂。一旦糾正了根本原因，譫妄就會改善。

酒精與苯二氮?類藥物戒斷：可致命的“精神病模仿者”

臨床醫生常常誤診的第二種精神科急癥是酒精或苯二氮?類藥物戒斷?；颊呖赡鼙憩F為煩躁不安、靜坐不能，并出現視幻覺，因此有人會認為患者是精神病。

戒斷的體征

識別酒精戒斷的關鍵在于詳細的病史。血酒精濃度檢測可能有幫助，但了解患者飲酒量、最后一次飲酒時間、日常攝入量以及既往有無復雜戒斷史，往往能最清晰地提示戒斷可能有多嚴重。

人們通常能意識到自己即將進入戒斷狀態。輕度酒精戒斷的征象包括：

• 渴望飲酒以緩解發抖

• 焦慮

• 惡心、嘔吐

• 震顫

• 反射亢進

• 出汗

• 頭痛

• 失眠

• 自主神經癥狀（心動過速、高血壓）

• 輕度激越

隨著戒斷加重，患者可能出現幻覺，且通常為視幻覺。視幻覺在精神分裂癥、伴精神病性特征的躁狂或伴精神病性特征的抑郁中并不常見，而在酒精戒斷、苯二氮?戒斷及其他某些疾病中更為多見。

嚴重的酒精或苯二氮?戒斷可進展為癲癇發作（包括全面性大發作）和震顫譫妄——后者表現為意識改變、幻覺以及顯著的自主神經過度活躍（高血壓、出汗）。

評估與檢查

評估酒精戒斷時，常規檢查包括：基礎化驗、毒理學篩查、心電圖，以及必要時進行妊娠試驗。使用CIWA-Ar量表監測癥狀有一定幫助，但不能用于診斷。

在鑒別診斷中，需要排除其他可能導致幻覺、意識混亂和激越的原因，包括可卡因、甲基苯丙胺或浴鹽等興奮劑中毒。此外，其他物質（如阿片類藥物）戒斷可能引起惡心、肌肉痙攣、腹部絞痛和流涕。

如果患者有心率快、血壓高，有沒有可能是心臟病發作？還需要排除其他急性內科疾病，如肺栓塞、甲狀腺功能亢進或感染。

戒斷的治療

一線治療是苯二氮?類藥物，例如：

• 地西泮

• 勞拉西泮

• 奧沙西泮

• 氯氮?

對于難治性病例，可能需要使用苯巴比妥或丙泊酚，往往需要氣管插管。

緊張癥：被忽略的沉默精神科急癥

第三種精神科急癥是緊張癥?；颊呖赡鼙憩F為抑郁或拒不合作，但考慮到漏診可能的嚴重后果，識別這一診斷至關重要。

緊張癥的類型

緊張癥是一種行為綜合征。它表現為有身體活動能力，卻無法活動或不活動。緊張癥分為三種不同亞型：運動不能型、運動過多型、惡性型。

最嚴重的緊張癥是惡性緊張癥，過去死亡率高達50%以上。但經過電抽搐治療（ECT）后，死亡率已降至約20%——仍然很高。

緊張癥的癥狀

• 運動不能型：不動、違拗、緘默、蠟樣屈曲、僵住

• 運動過多型：模仿言語或模仿動作、興奮、過度運動、沖動、極度激越和攻擊性

• 惡性型：僵直（不同于惡性綜合征的鉛管樣強直，這里更多是木僵）、自主神經功能障礙（發熱、心動過速、高血壓）

沒有特異性檢查可以確診緊張癥，更多是一種排他性診斷。實驗室線索可能包括：白細胞增多、肌酸激酶升高、血清鐵水平降低。

布什-弗朗西斯緊張癥評定量表（23項量表）有助于評估癥狀嚴重程度并監測治療反應。

排除或確認緊張癥的方法之一是勞拉西泮激發試驗：

• 靜脈注射勞拉西泮1-2mg；

• 5-10分鐘后評估：患者活動是否更自如？說話是否增多？

• 若無改善，再追加靜脈注射勞拉西泮1-2mg，5-10分鐘后再次評估；

• 如果患者的運動、言語有所改善，或僵直減輕，則支持緊張癥的診斷。反之，如果勞拉西泮激發試驗后上述癥狀沒有任何變化，可以認為很可能不是緊張癥。

總之，在評估伴有精神病性癥狀的患者時，始終要將譫妄、酒精/苯二氮?戒斷、緊張癥放在鑒別診斷的重要位置。遺漏這些潛在的軀體病因，可能導致患者出現致命后果。

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