醫(yī)療安全無小事，處方劑量零差錯，是守護(hù)患者健康的第一道防線。然而，一次看似微小的處方失誤，卻可能給患者帶來難以預(yù)估的傷害。

近日，浙江紹興一街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生處方劑量嚴(yán)重差錯事件，引發(fā)社會廣泛關(guān)注。4 月 26 日，官方發(fā)布通報，直面問題、嚴(yán)肅處理，給公眾與患者一個明確交代。

事件回顧：2 粒變 21 粒，遵醫(yī)囑服藥險釀大禍

據(jù)此前報道，患者殷女士因腳部受傷前往該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，醫(yī)生開具口服藥物后，藥袋標(biāo)簽竟將 “每次 2 粒” 錯誤打印為 “每次 21 ?！?/strong>。

殷女士嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，一天內(nèi)服用了42 粒云南白藥，隨后出現(xiàn)心慌、惡心等明顯身體不適癥狀。緊急檢查顯示，其血常規(guī)指標(biāo)正常，但葡萄糖、乳酸脫氫酶兩項指標(biāo)異常超標(biāo)，身體已出現(xiàn)不良反應(yīng)。

面對家屬提出的10萬元賠償要求，衛(wèi)生中心目前給出的補(bǔ)償方案為2000元。因金額差距懸殊，院方建議通過專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定來確定后續(xù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，并承諾鑒定費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。

官方通報：情況屬實(shí)，全面追責(zé)、妥善處置

4 月 25 日，涉事街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式發(fā)布情況通報，確認(rèn)媒體報道內(nèi)容完全屬實(shí)，并就此次醫(yī)療差錯向患者及家屬深表愧疚，承認(rèn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理上存在明顯疏漏。

通報明確了后續(xù)處置措施：

1. 患者保障到位

   ：已為患者提供免費(fèi)檢查、治療及持續(xù)隨訪，全力保障患者身體健康。

2. 糾紛妥善解決

   ：醫(yī)患雙方已就補(bǔ)償事宜協(xié)商一致，獲得患者正式諒解。

3. 嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)

   ：區(qū)衛(wèi)健局已成立專項調(diào)查組立案調(diào)查；涉事機(jī)構(gòu)全面自查整頓，對涉事醫(yī)生、藥劑師啟動問責(zé)程序，依法依規(guī)從嚴(yán)處理。

4. 全面整改提升

   ：開展處方管理與醫(yī)療安全專項整頓，強(qiáng)化全員警示教育，嚴(yán)格落實(shí)各項醫(yī)療核心制度。

處方安全，是底線更是生命線

這起 “2 粒變 21 ?！?的差錯，看似是操作疏忽，實(shí)則暴露出處方查對、劑量核對、藥師審核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理漏洞。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，必須嚴(yán)守三查七對等核心制度，從醫(yī)生開具處方、藥師審核調(diào)配到護(hù)士執(zhí)行用藥，每一個環(huán)節(jié)都要閉環(huán)管理、雙人核對，堅決杜絕類似低級失誤。

對患者而言，服藥前務(wù)必核對藥品名稱、劑量、用法，遇到劑量異常、用法不明時，及時與醫(yī)護(hù)人員溝通確認(rèn)，守護(hù)自身用藥安全。

醫(yī)療安全沒有 “差不多”，只有 “零差錯”。一次疏忽可能危及健康，一次嚴(yán)謹(jǐn)方能守護(hù)平安。

醫(yī)客說

這起“2粒變21?！钡牟铄e，讓人后怕，更讓人心痛。

作為一名醫(yī)生，我深知每一次處方錄入、每一次鼠標(biāo)點(diǎn)擊，背后都是一個活生生的人，是一個家庭的信任與托付。21粒云南白藥，僅僅是一個數(shù)字的跳躍，卻讓患者承受了心慌、惡心的折磨，甚至面臨潛在的肝腎損傷風(fēng)險。這不是“操作失誤”四個字就能輕輕帶過的。

反思自己，也警醒同行：

第一，技術(shù)流程的漏洞必須用制度堵上。 電子處方雖便捷，但絕不能代替“三查七對”。醫(yī)生開方、藥師審核、發(fā)藥核對——三道關(guān)卡，缺一不可。此事件中，從醫(yī)生誤輸“21?！钡剿帋熚茨軘r截，再到發(fā)藥時患者存疑仍未糾正，說明關(guān)鍵環(huán)節(jié)的“雙人核對”形同虛設(shè)。這不是某個人的疏忽，而是系統(tǒng)防錯機(jī)制的失靈。

第二，職業(yè)敬畏容不得“差不多”。 我們常把“安全第一”掛在嘴邊，但日復(fù)一日的忙碌中，會不會下意識地認(rèn)為“劑量差一點(diǎn)沒事”？21粒與2粒，相差十倍，這是“差一點(diǎn)”嗎？這是對藥理底線的不尊重。云南白藥含有烏頭堿類成分，哪怕微小過量都可能引發(fā)心律失常。在劑量面前，沒有“大致”，只有“精確”。

第三，面對失誤，唯有坦誠與擔(dān)當(dāng)。 患者對醫(yī)囑無條件信任，而我們更應(yīng)配得上這份信任。當(dāng)家屬質(zhì)疑、身體出現(xiàn)不適時，第一時間停用藥物、免費(fèi)檢查、積極溝通，才是正確的態(tài)度。好在最終官方介入、醫(yī)患達(dá)成諒解。但教訓(xùn)必須刻在心里：一旦發(fā)生差錯，隱瞞或推諉只會讓傷害加倍，而主動擔(dān)責(zé)、徹底整改，才是醫(yī)者的本色。

這起事件已然過去，但它像一記重錘，敲醒了每一個在鍵盤前快速開方的醫(yī)生。從今天起，請再多看一眼劑量單位，多問一句“對嗎”。因為醫(yī)療安全，沒有“差不多”，只有“零差錯”。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】羊城晚報·羊城派綜合自都市現(xiàn)場、姚安縣人民法院

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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