四川
Part.2
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》系列解讀 第二期：
今天我們重點聚焦《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》的核心內(nèi)容——解讀細(xì)則新增和重點關(guān)注的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人的違規(guī)行為，以及違規(guī)將面臨的處罰，方便大家快速抓住重點。
第一類：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為
一是未按要求使用藥品、醫(yī)用耗材追溯碼，或未及時、準(zhǔn)確傳送醫(yī)保基金使用相關(guān)數(shù)據(jù)；
處罰：責(zé)令改正、約談；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。
依據(jù)：《條例》第三十九條第三、四項；《實施細(xì)則》第二十四條。
二是誘導(dǎo)、組織他人冒名或虛假就醫(yī)購藥，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金；
處罰：退回騙保金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令暫停其6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
依據(jù)：《條例》第四十條第一款第一項；《實施細(xì)則》第二十五條、第二十六條。
三是串換藥品、耗材、診療項目，違規(guī)將非醫(yī)保支付項目納入結(jié)算；
處罰：責(zé)令改正、約談；責(zé)令退回基金，處造成損失金額1倍以上2倍以下罰款；拒不改正或造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令暫停其6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
依據(jù)：《條例》第三十八條第四、六項。
四是組織他人用醫(yī)保騙保購藥后，非法收購、銷售相關(guān)藥品、耗材；
處罰：退回騙保金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令暫停其6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
依據(jù)：《條例》第四十條第一款第四項；《實施細(xì)則》第二十七條第一項。
五是拒不配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，存在拒絕提供資料、篡改隱匿數(shù)據(jù)等情形。
處罰：責(zé)令改正、約談；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。
依據(jù)：《條例》第三十九條第七項。
第二類：參保人員的違規(guī)行為
一是出借、出租醫(yī)保憑證，或交由他人使用，尤其是接受現(xiàn)金、實物等非法利益；
處罰：責(zé)令改正；造成基金損失的責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3—12個月；處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
依據(jù)：《條例》第四十一條第一款第一項；《實施細(xì)則》第三十一條第五項。
二是重復(fù)申報醫(yī)藥費用，或隱瞞第三方負(fù)擔(dān)費用后再申報醫(yī)保報銷；
處罰：責(zé)令改正；造成基金損失的責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3—12個月；處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
依據(jù)：《條例》第四十一條第一款第二項；《實施細(xì)則》第三十一條第二項。
三是轉(zhuǎn)賣醫(yī)保支付的藥品、耗材，獲取非法利益；
處罰：責(zé)令改正；造成基金損失的責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3—12個月；處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
依據(jù)：《條例》第四十一條第一款第三項；《實施細(xì)則》第三十一條第三項。
四是提供虛假材料或者隱瞞、虛構(gòu)相關(guān)事實騙取醫(yī)保基金。
處罰：責(zé)令改正；造成基金損失的責(zé)令退回；暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3—12個月；處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
依據(jù)：《條例》第四十一條；《實施細(xì)則》第三十二條。
來源 | 成都市醫(yī)療保障局
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