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撰文丨辛勤的藥師

替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，是血小板聚集、血栓形成的最終共同通路，其拮抗劑可通過占據(jù)受體的結(jié)合位點(diǎn)，使之不能與黏附蛋白相結(jié)合，從而特異且快速地抑制血小板聚集。目前替羅非班在神經(jīng)科使用有越來越多的證據(jù)支持。本文將圍繞其在腦卒中、動脈瘤、圍手術(shù)期的使用，一一進(jìn)行闡述。

01

替羅非班的作用特點(diǎn)

表1：替羅非班的作用特點(diǎn)[1]

02

說明書適應(yīng)癥及用法用量[2]

1、適應(yīng)癥：

用于末次胸痛發(fā)作12小時之內(nèi)且伴有心電圖（ECG）改變和/或心肌酶升高的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）成年患者，預(yù)防早期心肌梗死。最可能受益的患者是在急性心絞痛癥狀發(fā)作后頭3~4天內(nèi)具有較高心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括可能進(jìn)行早期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的患者。

用于計(jì)劃進(jìn)行直接PCI的急性心肌梗死患者，以減少重大心血管事件的發(fā)生。本品應(yīng)與普通肝素和阿司匹林一起使用。

2、用法用量：

表2：用法用量

03

不同動脈粥樣硬化性腦血管疾病中指南及專家共識推薦

替羅非班說明書雖未推薦用于腦卒中患者，但有部分指南和共識推薦用于腦卒中及其圍術(shù)期、動脈瘤圍術(shù)期的治療，具體如下：

1、腦卒中

（1）單藥治療：急性非大-中動脈閉塞性致殘性缺血性卒中患者[3]：發(fā)病24h內(nèi)不宜進(jìn)行靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓治療；或發(fā)病后24～96h內(nèi)癥狀進(jìn)展；或靜脈溶栓后出現(xiàn)早期癥狀加重或靜脈溶栓治療后4～24h內(nèi)癥狀無改善，靜脈使用替羅非班可改善預(yù)后，但癥狀性顱內(nèi)出血輕度增加，臨床醫(yī)師需充分評估獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

對于小動脈閉塞型的進(jìn)展性卒中患者，使用替羅非班0.4μg/（kg·min）靜脈輸注30min，然后連續(xù)靜脈輸注0.1μg/（kg·min）維持至少24h是合理的（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

（2）與靜脈溶栓聯(lián)合：對于發(fā)病時間處于溶栓時間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者，使用替羅非班作為靜脈溶栓的輔助治療是合理的。推薦的用法用量為在靜脈溶栓后2～12h期間以0.4μg/（kg·min）的速率輸注30min，然后以0.1μg/（kg·min）速率連續(xù)靜脈輸注24～72h，并根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。

2、血管內(nèi)治療圍術(shù)期應(yīng)用[1,4,5]:

（1）顱內(nèi)動脈粥樣硬化性急性大血管閉塞（ICAS-LVO）血管內(nèi)治療的另一項(xiàng)補(bǔ)救措施為藥物性補(bǔ)救措施，當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的是機(jī)械取栓圍手術(shù)期應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，其中替羅非班應(yīng)用最為廣泛。

（2）對于接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，預(yù)防性使用替羅非班目前仍存爭議，可考慮術(shù)中動脈內(nèi)使用小劑量替羅非班0.25～0.5mg，以1mL/min速度輸注，隨后靜脈滴注0.2～0.25mg/h維持12～24h，并嚴(yán)格監(jiān)測出血（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

（3）對于急性缺血性卒中血管成形或取栓后內(nèi)皮損傷反復(fù)閉塞的患者，可以考慮使用替羅非班作為血管內(nèi)治療的輔助治療。目前推薦的劑量方案為聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)動脈給藥給予負(fù)荷劑量0.4μg/（kg·min）持續(xù)30min（總劑量不超過1mg），隨后靜脈泵入0.1μg/（kg·min）維持24～48h，并結(jié)合CT復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。替羅非班用藥后橋接口服抗血小板治療時，建議復(fù)查影像學(xué)檢查排除出血，可以考慮重疊4～6h（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

（4）非急性期大動脈閉塞血管內(nèi)治療術(shù)中的應(yīng)用：對于動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄病變，圍手術(shù)期預(yù)防性使用替羅非班0.15μg/（kg·min）維持36h對減少操作所致的血栓栓塞并發(fā)癥可能有益（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。

（5）對于動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄病變，圍手術(shù)期預(yù)防性使用替羅非班0.15μg/（kg·min）維持36h對減少操作所致的血栓栓塞并發(fā)癥可能有益（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。

（6）明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進(jìn)行血管成形術(shù)時，可術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班），可首先通過靜脈或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)給予負(fù)荷劑量（每公斤體重0.4μg/min）持續(xù)30min（總劑量不超過1mg），后靜脈泵入（每公斤體重0.1μg/min）維持24h。

3、動脈瘤

（1）《顱內(nèi)動脈瘤抗血小板治療中國專家共識2021版》治療意見[6]：對于需要置入支架的破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，可根據(jù)血管內(nèi)治療方式選擇術(shù)前2h負(fù)荷劑量雙抗或術(shù)中替羅非班+術(shù)后雙抗方案；術(shù)中全負(fù)荷劑量替羅非班靜脈注射可能會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，減量靜脈注射或直接靜脈維持可能是可以選擇的方案。

（2）《替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用專家共識》2019版治療意見[1]：

①挽救性治療：顱內(nèi)動脈瘤患者行血管內(nèi)治療期間可以選擇性使用替羅非班作為挽救性治療，推薦的用法用量為每次靜脈推注0.4μg/kg，推薦靜脈滴注劑量為0.1μg/（kg·min），持續(xù)12h（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。

②預(yù)防性應(yīng)用：顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用替羅非班推薦僅使用靜脈滴注0.1μg/（kg·min），維持12h（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。

③支架植入術(shù)：破裂或者未破裂顱內(nèi)寬頸或夾層動脈瘤臨時決定需要采用支架的情況下靜脈滴注替羅非班0.1μg/（kg·min），優(yōu)于臨時性口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物治療（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。

04

特殊人群用藥[1,2]

表3：特殊人群用藥

注：eGFR：腎小球?yàn)V過率估計(jì)值。

05

其他注意事項(xiàng)[2]

1、禁忌癥：禁用于那些以前使用本品出現(xiàn)血小板減少的患者。由于抑制血小板聚集可增加出血的危險(xiǎn)，所以本品禁用于具有下述情況的患者：

• 30天內(nèi)發(fā)生卒中或有任何出血性卒中病史

• 已知的顱內(nèi)疾病史（如腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤）。活動性或近期（在治療之前30天內(nèi)）相關(guān)出血史（如胃腸道出血）

• 惡性高血壓

• 在過去6周中相關(guān)創(chuàng)傷或重大外科手術(shù)干預(yù)

• 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100,000/mm3）、血小板功能障礙

• 凝血障礙[如凝血酶原時間＞1.3倍正常值或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5]

• 重度肝衰竭

2、常見不良反應(yīng)為頭痛、血腫、惡心、瘀斑、出血等。

3、不推薦替羅非班單獨(dú)給藥，應(yīng)與普通肝素和口服抗血小板治療藥物一起給藥，口服抗血小板藥物包括但不限于阿司匹林。替羅非班與依諾肝素聯(lián)用的經(jīng)驗(yàn)有限。尚未確定替羅非班與其它低分子量肝素使用的安全性和療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國卒中學(xué)會,中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組.替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用專家共識[J].中國卒中雜志,2019,14(10):1034-1044.

[2]鹽酸替羅非班氯化鈉注射液說明書：遠(yuǎn)大醫(yī)療(中國)有限公司.

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性卒中診治指南2023[J].中華神經(jīng)科雜志，2024，57(6)：523-559.

[4]中國卒中學(xué)會, 中國卒中學(xué)會神經(jīng)介入分會, 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2023[J]. 中國卒中雜志, 2023, 18(6): 684-711.

[5]中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會. 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性急性大血管閉塞血管內(nèi)治療中國專家共識[J]. 中國腦血管病雜志, 2025, 22(1): 63-73.

[6]顱內(nèi)動脈瘤抗血小板治療中國專家共識編寫組.顱內(nèi)動脈瘤抗血小板治療中國專家共識[J].國際腦血管病雜志,2021,29(9):646-653.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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