5月15日，新修訂的《中華人民共和國藥品管理法實施條例》（以下簡稱《條例》）將正式施行。

藥品是特殊的商品，一頭連著生命健康，一頭系著萬家安寧。讓百姓用上安全、有效、放心的好藥，推動醫藥產業健康有序發展，既是國家責任，也是民生所盼。

而就在新《條例》施行之前，陜西省中醫醫院卻在近日發生了一起令大眾驚愕的“錯版藥”事件。

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藥品和說明書“藥不對版”

醫院回應令人難以信服

5月7日，咸陽王先生在陜西省中醫醫院便民門診就醫時，醫院開具5盒院內自制劑“益腎清濁丸”，繳費金額共計190.5元。然而當天下午，王先生稱服藥后卻出現不適：“我感到明顯的口干、面紅耳赤，甚至出現了惡心嘔吐的癥狀。”

當王先生拿出藥品再次檢查時，竟然發現在“益腎清濁丸”的藥盒里面，裝的紙質說明書頂端卻寫著“清肺化痰合劑說明書”幾個大字，而且5盒全部錯誤。

擔心自身會錯服藥的王先生連忙前往醫院就診，雖然最終結果顯示“無特殊癥狀”，但一次就醫經歷卻成為了可能“吃錯藥”的驚魂記，王先生決定向陜西省中醫醫院找個說法。

只是，面對“藥不對版”的質疑，院方卻只是向王先生退還購藥的190.5元，表示只是“內置說明書信息疏漏”，且又通過微信向王先生發來他們在院內張貼的書面《召回通知》。

但院方僅在院內張貼，并未在其他公開渠道發布《召回通知》，對此王先生質疑：“光貼在醫院里，買過藥的人不再次去醫院，怎么能知道呢？”

而且按照《藥品召回管理辦法》，其中的第15條明確規定：確定藥品存在質量問題或者其他安全隱患的，應當立即決定并實施召回，同時通過企業官方網站或者藥品相關行業媒體向社會發布召回信息。召回信息應當包括以下內容：藥品名稱、規格、批次、持有人、藥品生產企業、召回原因、召回等級等。

且自媒體“八處壹號”實地探訪后，仍發現院方在正常開具“益腎清濁丸”。而在5月11日發文聲討院方召回“錯版藥”是敷衍了事后，院方才在5月12日在官網正式發布《召回通知》，并給出召回等級，同時向患者道歉。

陜西省中醫醫院“錯版藥”事件在《召回通知》發出后，看似告一段落，但將視野拉寬，整件事所揭示的種種問題仍沒有得到妥善的解決，和一個合理的方案。

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藥品安全無小事

鏈條疏漏不應被忽視

首先要明確的一點是藥品安全無小事，據國家藥品不良反應監測中心數據，我國每年因不合理用藥引發的健康問題超百萬例，小到惡心嘔吐，大到肝腎損傷，甚至危及生命。

對就診患者而言，可信任的用藥需知，基本上一是就診時的醫囑，二是藥品自帶的說明書。

更大程度上，說明書的本質是藥品安全信息鏈的最后一環，恰恰是患者手中唯一的安全保障，這條鏈條的斷裂，其風險不言而喻。

而陜西省中醫醫院自身并未發現該疏漏的存在，且在患者和自媒體曝光后，才發布《召回通知》。

從“私了退費”到“院內貼紙”再到“被迫上線公告”，整個過程體現出典型的“堵口子”思維——優先考慮的是降低事件影響面，而不是患者的知情權。正是這種對公共監督的回避心態，反而逼迫事件隨著自媒體的傳播而獲得了更大的無法忽視的社會影響。

另一方面，制度有章可循，執行卻漏洞百出；出了事不問預防，只問“如何低成本地收場”。陜西省中醫醫院是否在用“患者沒出事”來衡量風險，而不是用“差錯的發生概率”來衡量安全底線？

如此漠視用藥安全，又如何讓患者放心就醫呢？

其次，值得關注的是，2025年12月國務院發布的新修訂《藥品管理法實施條例》明確規定，標簽或說明書上標注的功能主治與實際不符的屬于“假藥”。雖然該條例于今年5月15日正式施行，此次事件發生在新法實施前夕，但新法的立法精神已經昭示了國家對這類“標識欺詐”行為的零容忍態度。

雖然院方此次“三級召回”從現行制度規章上或許找到了合法依據，但在即將實施的新法面前，院方所謂的“僅說明書信息疏漏”，是否為一種先發制人的“免責”姿態？

而陜西省中醫醫院連“藥盒和說明書不一致”這種最為明顯的問題都未能察覺，足以說明絕不單純是一名工作人員的疏忽，而是院內質量控制體系的多重失效。

對于陜西省中醫醫院這所國家第一批三級甲等綜合性中醫醫院，三甲的招牌，不能僅靠大樓、設備、名醫來支撐，更應靠每一道工序的嚴謹來守護。

一所三甲醫院連藥品出廠放行檢驗的基本流程都出現漏洞，管理體系的“里子”是否配得上“三甲”的“面子”？

若將時間線拉長，據了解，陜西省中醫藥研究院遷建項目（一期）正在進行裝修、綠化工程施工，目前五棟樓主體結構均已封頂，室外工程基本完成，室內裝修已完成50%，預計2026年9月投入試運行。

面對醫院搬遷，大眾有理由擔心，如果三甲醫院都能出現“藥盒里裝錯說明書”這種基礎性差錯，那么搬遷如此浩大的工程中和搬遷后的投用是否會出現更多紕漏或錯誤，而這些紕漏或錯誤出現在患者身上時，患者的生命安全又將如何得到保障？

IXIAN.CN

在新修訂的《藥品管理法實施條例》即將正式施行之際。

我們期待陜西省中醫醫院不止于召回問題藥品，更應召回管理上的“漏洞”；不止于道歉，更應公開整改后的質控流程與問責結果。

我們也呼吁監管部門以此為契機，對公立醫療機構尤其是院內制劑開展一次專項排查，讓“三甲”的牌子沉甸甸地立在每一盒藥品的說明書上，而不是立在磚瓦與圍墻之間。

用藥安全無小事，每一條被漠視的鏈條，都可能成為壓垮生命的最后一根稻草。愿這起“錯版藥”風波，成為行業痛定思痛、制度補漏固本的轉折點，而非又一場“熱搜退去、一切照舊”的過場戲。

編輯：解革

審核：Lyna

監制：號稱嬉皮

部分圖片來自網絡