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婦科手術后突發膿毒癥休克伴白細胞介素-6異常升高一例

郭悅 金溢楠 董清月 郝靜 朱魏 馬正良

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科

通信作者：馬正良

Email: mazhengliang1964@nju.edu.cn

患者，女，42歲，169 cm，70 kg，ASA Ⅱ級，因“檢查發現卵巢囊腫半年”入院。患者無特殊既往史，有磺胺類藥物過敏史。體格檢查：HR 79次/分，BP 121/84 mmHg，RR 16次/分，體溫36.3 ℃，意識清晰，查體合作；左側附件區捫及約6 cm大小包塊，活動性差，無壓痛。術前氣道評估：Mallampati分級Ⅱ級，張口度3指。胸部平掃CT：雙肺多發結節。ECG：竇性心律，73次/分，R波遞增不良。婦科超聲：子宮肌瘤，宮腔內中強回聲占位，左側卵巢囊腫。尿細菌6519個/μl。入院診斷：卵巢囊腫；子宮平滑肌瘤；宮腔占位。擬行全麻下“腹腔鏡卵巢病損切除術及宮腔鏡診斷性刮宮術”。患者術前于病房進行3次陰道沖洗。

患者入室后行常規心電監測，HR 51次/分，BP 126/70 mmHg，RR 14次/分，SpO2 100%。開放左側上肢外周靜脈通路。經面罩充分去氮給氧后，靜脈注射1%丙泊酚40 mg、維庫溴銨8 mg、舒芬太尼20 μg、布托啡諾1 mg快速誘導。待患者睫毛反射消失后，順利置入51號SLIPA喉罩，調整呼吸參數：FiO2 100%，VT 500 ml，RR 14次/分，I∶E 1∶2。行左側橈動脈穿刺置管并連續監測有創動脈壓、動脈血氣及脈搏壓變異度（pulse pressure variability， PPV）。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.5 mg/h、2%丙泊酚16 ml/h和順式阿曲庫銨10 mg/h，間斷追加舒芬太尼。切皮前30 min靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g經驗性抗感染。手術采用膀胱截石位，切皮前追加舒芬太尼20 μg。手術順利，全程共計50 min，期間患者HR波動于64～81次/分，BP波動于 119～155/55～74 mmHg，SpO2始終保持100%，維持體溫36.1～36.2 ℃。術中出血量100 ml，尿量300 ml，術中補充膠體液羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉500 ml，復方氯化鈉600 ml，未輸血。術后3 min患者蘇醒，生命體征平穩，Steward評分6分，予以拔除喉罩，并轉入麻醉恢復室。

轉入麻醉恢復室后7 min患者出現寒戰，靜脈注射曲馬多50 mg后稍緩解。動脈血氣示低鉀血癥（K+ 3.0 mmol/L），予氯化鉀1 g靜脈滴注。隨后患者出現進行性心動過速（HR 130～140次/分）、低血壓及發熱（37.7 ℃），需間斷推注去甲腎上腺素4 μg維持循環穩定（BP 120～132/60～74 mmHg）。約85 min后患者自述呼吸困難伴血流動力學不穩（BP 86/57 mmHg， HR 115次/分，SpO2 97%），聽診雙肺聞及廣泛哮鳴音，氣道壓升高至35 cmH2O，考慮為膿毒癥相關的急性肺損傷或炎性介質直接作用于氣道平滑肌所致，無法排除罕見的麻醉藥過敏，遂立即予吸入沙丁胺醇200 μg、靜脈滴注氨茶堿0.25 g解除支氣管痙攣，靜脈給予氫化可的松200 mg、烏司他丁120 000 U控制潛在的過敏反應或炎癥反應，間斷推注去甲腎上腺素8 μg維持血壓。因循環衰竭二次插管行機械通氣，同時頸內靜脈置管后進行液體復蘇并糾正電解質紊亂。患者體溫逐漸升高至39.5 ℃，感染指標異常：白細胞計數先降后升（最低至2.0×109/L，6 h后升高至18.3×109/L），降鈣素原（procalcitonin， PCT）達11.263 ng/ml、白細胞介素-6（interleukin-6， IL-6）高達132 572.06 pg/ml。同時患者SOFA評分≥2分，出現持續性低血壓和高乳酸血癥（乳酸高達6.5 mmol/L）。結合病史、臨床表現和實驗室檢查，確診膿毒癥休克。立即予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g靜脈滴注經驗性抗感染，并轉入麻醉重癥監護治療病房，血氣分析見表1。

因感染持續進展（體溫無改善、白細胞計數升至33.1×109/L），抗感染方案升級為美羅培南，后因懷疑耐藥菌或非典型病原體感染，加用萬古霉素。經過積極的液體復蘇后乳酸逐漸下降，但感染情況仍然加重。影像學示雙肺滲出伴胸腔積液。術后第2天仍持續高熱（39.7 ℃）伴感染指標惡化，白細胞計數持續升高至33.1×109/L，PCT 16.350 ng/ml，IL-6 134.26 pg/ml，循環極不穩定，轉入ICU繼續治療。轉入ICU后，經集束化治療并維持美羅培南聯合萬古霉素方案，患者體溫及感染指標開始改善。但停用鎮靜藥物后患者意識障礙，出現神經系統并發癥，CT提示顱內水腫，經脫水降顱壓治療后神志、呼吸循環改善，于術后第4天成功脫機。術后第4天病原學檢查提示：血侵襲性真菌G試驗陽性（真菌葡聚糖，118 pg/ml）提示可能合并真菌（念珠菌屬）感染，且患者體溫及感染指標出現回升趨勢，存在肝腎功能受損且免疫功能抑制，遂加用卡泊芬凈抗真菌治療（圖1），感染指標隨之改善。于術后第6天停用萬古霉素。病程中患者曾因嚴重貧血和血小板減少接受輸血支持治療。術后第8天患者病情穩定轉回普通病房。術后第18天，患者感染標志物恢復正常，抗生素降級為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。術后第23天患者康復出院，治療過程中白細胞計數、IL-6和PCT的變化見表2。

討論拯救膿毒癥運動（surviving sepsis campaign， SSC）指南將膿毒癥定義為因感染引起機體反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙。在此基礎上，若出現持續性低血壓，充分容量復蘇后仍需使用血管活性藥維持MAP≥65 mmHg，伴血乳酸＞2 mmol/L可診斷為膿毒癥休克。SSC建議，一旦識別膿毒癥休克，應在1 h內啟動經驗性廣譜抗生素治療［1］，并在3 h內完成初始液體復蘇［2］。研究［3］表明，抗生素給藥每延遲1 h，死亡率升高7.6%。

本例患者術后早期出現進行性心動過速、高熱、呼吸困難，且需要血管活性藥物維持血壓。實驗室指標顯示白細胞計數先降低后急劇升高至18.3×109/L，IL-6高達132 572.06 pg/ml，PCT為11.263 ng/ml，乳酸升至6.5 mmol/L，符合膿毒性休克的診斷。患者術后1 h突發高熱，提示可能存在內毒素入血，遂予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉經驗性抗感染。因感染進展迅速，抗感染方案升級為美羅培南后感染指標短暫降低，提示存在革蘭陰性桿菌感染。加用萬古霉素后，患者體溫、感染指標、炎性標志物明顯改善，支持合并耐藥革蘭陽性球菌感染。治療3 d后，患者體溫曲線及感染指標再次回升，結合患者存在真菌感染高危因素（膿毒性休克狀態、免疫抑制狀態、大劑量使用廣譜抗生素、腹腔/宮腔手術史），且術后第4天G試驗回報陽性（118 pg/ml），考慮合并侵襲性真菌感染。加用卡泊芬凈后感染終得控制。在抗感染的同時，患者出現多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），依次累及呼吸、循環、肝臟、腎臟、神經及血液系統。治療上持續泵注烏司他丁和氫化可的松琥珀酸鈉抗炎，選擇右美托咪定鎮靜以減輕肝臟代謝負荷，予甘露醇復合托拉塞米脫水降低顱內壓，加用胸腺五肽調節免疫，補充人血白蛋白糾正低蛋白血癥，輸注血小板、紅細胞糾正貧血。治療期間出現一過性肝酶升高，考慮為卡泊芬凈相關的藥物性肝損傷，經保肝治療后恢復。最終患者感染與炎癥反應改善，器官功能逐步好轉。

婦科腔鏡術后膿毒癥雖罕見（發生率約0.39%）［4］，但預后兇險，其感染多源于陰道或宮頸定植的內源性細菌（如革蘭陰性桿菌、厭氧菌、鏈球菌及真菌等），常為混合感染。本病例的特殊性在于患者術前存在無癥狀性菌尿（尿細菌計數6 519個/μl），構成了潛在的感染源，術中操作（機械操作或氣腹高壓）可能導致陰道、宮頸的定植菌或內毒素易位入血，進而引發全身性感染。盡管圍術期采取術前陰道沖洗以及術前靜脈滴注頭孢呋辛鈉預防感染，但有限的抗菌譜和單次的預防劑量，在大量細菌或內毒素因手術操作入血時，無法有效阻止全身性炎癥反應的爆發。且陰道沖洗可能破壞局部微生態環境，增加病原體上行或入血的風險。術中麻醉科醫師密切監測患者體溫與血流動力學指標，完成常規血氣分析。當患者在復蘇室出現難以用麻醉深度解釋的心動過速、血流動力學波動與呼吸困難時，麻醉科醫師立即追加血氣分析，完善相關實驗室檢查，留取血培養標本，協助明確病因。患者術后大劑量使用廣譜抗生素，為真菌感染創造了條件，提示對于接受廣譜抗生素治療的患者，尤其是存在潛在感染灶、免疫抑制、膿毒癥乃至膿毒性休克等高危因素的患者，應前瞻性地預防二重感染的發生，密切關注真菌感染的標志物。甚至在出現廣譜抗生素治療無效或病情反復時，考慮經驗性抗真菌治療。

細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome， CRS）是膿毒癥過程中因免疫細胞過度激活導致炎性因子風暴，進而引發MODS的免疫失調狀態［5］。IL-6是CRS的核心驅動因子，感染后2 h即可達峰，其水平>1 000 pg/ml強烈提示膿毒性休克，且與高達56%的死亡率相關［6］。本例患者IL-6急劇升高>130 000 pg/ml，遠超預警閾值，不僅提示發生CRS，也預示了由細胞因子誘導的內皮損傷和器官灌注不足。動態監測IL-6為早期識別CRS、評估病情嚴重程度和治療反應提供了量化依據。

文獻［7-10］報道了4例婦科宮腔鏡術后24 h內發生的膿毒性休克，其中2例血培養結果為陰性［7-8］，1例病原體為B組鏈球菌［9］，1例為A組β溶血性鏈球菌［10］，患者均未進行真菌感染相關標志物監測，也未接受抗真菌治療。在臨床實驗室指標監測方面，3例主要關注WBC、PCT、CRP等指標［8-10］，僅1例報告了單次IL-6檢測結果，為3 120 pg/ml［7］。這4例患者均未進展為MODS，整體康復周期相對較短。本例患者治療過程中動態監測IL-6水平，報告了極高的IL-6峰值，且合并侵襲性真菌感染，并迅速進展為MODS。這一表現提示，極高的IL-6水平可能預示更復雜的感染類型與更差的預后，凸顯了動態監測IL-6在膿毒性休克病程中的重要價值。

該病例警示術前合并尿路感染的患者在接受婦科腔鏡手術后可能發生膿毒性休克，術前麻醉科醫師與婦科醫師應對患者進行全面評估，重視任何潛在的感染風險，確保圍術期預防性抗生素的全面、足量使用。術中麻醉科醫師須密切觀察體溫、乳酸、血流動力學等指標的變化，警惕無法用麻醉深度解釋的心動過速、血流動力學變化；婦科醫師應精細操作，控制氣腹壓力，堅持嚴格的無菌操作，減少組織損傷，防止細菌易位入血，預防感染擴散和膿毒癥發生。術后若出現不明原因的寒戰、高熱或低血壓，應首先排除膿毒癥，及時留取血培養以明確感染類型，避免延誤診治。抗感染治療應迅速、廣譜，并動態監測炎性指標以評估療效。在廣譜抗生素使用期間，需警惕合并真菌等二重感染的風險，積極進行相關篩查。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.022