一、PVTT 分型：首選“程氏分型”

推薦意見 1
推薦使用肝癌合并PVTT的程氏分型：

• Ⅰ型：癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支

• Ⅱ型：癌栓侵犯至門靜脈左支或右支

• Ⅲ型：癌栓侵犯至門靜脈主干

• Ⅳ型：癌栓侵犯至腸系膜上靜脈

• Ⅰ?型：術(shù)后病理診斷微血管癌栓

證據(jù)等級：B ｜ 推薦強度：強推薦

二、手術(shù)治療策略

推薦意見 2

• 肝功能 Child?Pugh A 級、原發(fā)病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、ECOG PS 0~1分的患者 → 首選手術(shù)切除（B級證據(jù)，強推薦）

• 原發(fā)病灶可切除、PVTT Ⅲ型的患者 → 可根據(jù)情況選擇放療和（或）聯(lián)合免疫檢查點抑制劑（ICI）后再手術(shù)（A級證據(jù)，強推薦）

推薦意見 3
合并PVTT的患者，術(shù)后建議行輔助性TACE（A級證據(jù)，強推薦）、輔助性放療（A級證據(jù)，強推薦），并推薦聯(lián)用分子靶向藥物（A級證據(jù)，強推薦）和（或）ICI（C級證據(jù)，強推薦）。

三、非手術(shù)治療 （一）肝動脈灌注化療（HAIC）

推薦意見 4
對于原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child?Pugh A 級的患者，可行HAIC治療（A級證據(jù)，強推薦）。
建議同時聯(lián)合：分子靶向藥物（A級證據(jù)，強推薦）、ICI（C級證據(jù)，強推薦）或放療（C級證據(jù)，弱推薦）。

（二）經(jīng)導管動脈化療栓塞（TACE）

推薦意見 5
對于原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅲ型、肝功能 Child?Pugh A 級的患者，可行TACE治療（B級證據(jù)，強推薦）。
建議同時聯(lián)合：放療（A級證據(jù)，強推薦）、分子靶向藥物聯(lián)合ICI（A級證據(jù)，強推薦）。

（三）放射治療

推薦意見 6
原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child?Pugh A 級或 B 級的患者，可行放射治療（B級證據(jù)，強推薦）。
放療技術(shù)與劑量：

• 靶區(qū)應同時包括原發(fā)灶和PVTT

• 三維適形放療/調(diào)強放療：95%計劃靶區(qū) 40~60 Gy，每次2~3 Gy

• 立體定向放療：36~40 Gy，分5~6次

推薦意見 7
肝功能 Child?Pugh A 級、PVTT Ⅰ~Ⅲ型的患者，建議放療聯(lián)合TACE（A級證據(jù)，強推薦），并可聯(lián)合分子靶向藥物（B級證據(jù)，強推薦）和（或）ICI（B級證據(jù)，強推薦）。
放療靶區(qū)可包括原發(fā)灶+PVTT，或僅照射PVTT。

推薦意見 8
原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能 Child?Pugh A 級的患者，可行選擇性內(nèi)放射治療（SIRT，??Y微球）（B級證據(jù)，強推薦）或門靜脈12?I粒子植入術(shù)（B級證據(jù)，強推薦），并可聯(lián)合靶向藥物和（或）ICI（B級證據(jù)，強推薦）。

放療臨床操作要點

外放療關(guān)鍵細節(jié)

• 靶區(qū)定位：推薦CT+MRI多模態(tài)圖像融合；TACE術(shù)后碘油沉積區(qū)輔助界定大體腫瘤體積（GTV = 原發(fā)腫瘤+PVTT）。臨床靶區(qū)在GTV外擴3~5 mm。

• 放療技術(shù)：優(yōu)先選擇圖像引導放療、調(diào)強放療或立體定向放療。

• 正常組織保護：

• • 預防放射性肝病：Child?Pugh A級全肝平均劑量≤18~23 Gy，B級≤6~8 Gy。

  • 結(jié)合吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICGR??）個體化制定劑量。

  • 嚴格限制胃、十二指腸最大劑量。質(zhì)子治療可更好保護鄰近胃腸道。

• 聯(lián)合策略：放療+TACE療效優(yōu)于單純TACE或索拉非尼，建議間隔≤1個月，且先放療更優(yōu)。放療聯(lián)合“T+A”（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）客觀緩解率可達76.6%。

內(nèi)放療關(guān)鍵細節(jié)

• 12?I粒子：門靜脈植入粒子條聯(lián)合TACE，可顯著提高門靜脈再通率。

• SIRT（??Y微球）：個性化劑量（≥205 Gy）優(yōu)于標準劑量（120±20 Gy）；聯(lián)合免疫治療可進一步提升生存。

推薦意見 9
PVTT患者只要HBsAg陽性，無論HBV DNA是否可檢出，均應給予核苷類似物（NAs） 抗病毒治療，并選擇強效高耐藥屏障藥物（A級證據(jù)，強推薦）。

（二）分子靶向藥物治療

推薦意見 10
原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child?Pugh A/B級的患者：

• 一線治療：索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼（A級證據(jù)，強推薦），可聯(lián)合手術(shù)、局部治療或ICI（B級證據(jù)，強推薦）。

• 二線治療：瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤單抗（適用于AFP>400 μg/L）（A級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見 11
原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child?Pugh A/B級的患者：

• 一線推薦：阿替利珠單抗+貝伐珠單抗、信迪利單抗+貝伐珠單抗類似物、阿帕替尼+卡瑞利珠單抗、納武利尤單抗+伊匹木單抗、替雷利珠單抗。

• 二線推薦：卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗、帕博利珠單抗。

均為A級證據(jù)，強推薦。鼓勵患者積極參與ICI相關(guān)臨床試驗。

（四）靜脈化療

推薦意見 12
合并肝外轉(zhuǎn)移、肝功能 Child?Pugh A級或B級的患者，推薦使用全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合靜脈FOLFOX4化療（A級證據(jù)，強推薦）。

五、對癥支持治療與轉(zhuǎn)化治療

推薦意見 13
對于合并大量腹水、消化道出血或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥的患者，建議僅行最佳支持治療或中醫(yī)中藥治療（A級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見 14
原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能 Child?Pugh A/B級的患者，建議依據(jù)實際情況采用放療/TACE/HAIC聯(lián)合靶向+免疫治療，以提高轉(zhuǎn)化成功率，爭取手術(shù)機會（B級證據(jù)，強推薦）

本指南強調(diào)以肝功能為基礎(chǔ)、多學科協(xié)作（MDT），根據(jù)腫瘤可切除性和PVTT分型制定個體化策略。與歐美指南僅推薦系統(tǒng)治療不同，中國指南積極采用手術(shù)、HAIC、TACE、放療、靶向與免疫的多種聯(lián)合方案，為患者爭取更長生存和更好生活質(zhì)量。

?? 本指南僅供學術(shù)指導，具體臨床決策請結(jié)合患者實際情況及醫(yī)生建議。

本圖文不代表《中華醫(yī)學雜志》編委會觀點

參考文獻

中國醫(yī)師協(xié)會肝癌專業(yè)委員會. 中國肝細胞癌合并門靜脈癌栓診療指南（2026版）. 中華醫(yī)學雜志，2026，106(14):1289-1303.

來源：劉之說公眾號

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