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因胸痛、腹瀉便血急診，24年腸病史竟?fàn)砍鲂呐K危機(jī)?

撰文 | 吳櫻

凌晨兩點(diǎn)，34歲的陳先生被緊急推進(jìn)急診室。他臉色蒼白，額頭布滿冷汗，左手死死按住胸口，右手卻緊捂腹部。“醫(yī)生，我喘不上氣……胸口像被刀割，肚子也痛得要命！”他斷斷續(xù)續(xù)地說著，聲音因疼痛而顫抖。護(hù)士記錄顯示，他一天內(nèi)已腹瀉近10次，排便費(fèi)力、里急后重，糞便中混有鮮血。

醫(yī)生一邊耐心地聽著，一邊在心里琢磨：胸痛、便血、腹痛，呼吸困難，這些癥狀背后的病因究竟是什么呢？是單純的腸道問題引發(fā)的連鎖反應(yīng)，還是隱藏著更復(fù)雜的疾??？帶著這些疑問，醫(yī)生開始為患者進(jìn)行全面的檢查[1]。

01

生命體征平靜下的暗涌：藥物、感染，還是疾病本身？

入院時(shí)，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，無發(fā)熱。體格檢查發(fā)現(xiàn)下腹部輕度壓痛，無頸靜脈怒張或奇脈，雙肺呼吸音清晰。

實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，C反應(yīng)蛋白（CRP）高達(dá)15.8mg/dl，紅細(xì)胞沉降率達(dá)到44mm/h，這兩個(gè)指標(biāo)的大幅升高，表明患者體內(nèi)正處于嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)。紅細(xì)胞沉降率（ESR）為44mm/h，存在貧血，血紅蛋白（Hb）為7.2g/dl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，白細(xì)胞（WBC）為31×103/μl，心率100次/分，呈正常竇性心律。心電圖（圖1）顯示竇性心律，心率100次/分鐘，伴有彌漫性ST段抬高，提示早期復(fù)極化型心包炎，而肌鈣蛋白水平無異常，這又讓情況變得更加撲朔迷離。

圖1 心電圖圖像：心電圖顯示彌漫性ST段抬高，箭頭所示與心包炎一致。

超聲心動圖（圖2）的結(jié)果更是讓醫(yī)生們皺起了眉頭，雖然射血分?jǐn)?shù)正常，但主動脈瓣和三尖瓣輕度反流，二尖瓣前葉脫垂伴中度二尖瓣反流，以及前心包有1-2cm的中度局限性積液。

圖2. ECHO圖像：顯示輕度增厚心包的圖像（短軸視圖和四腔室視圖）。箭頭顯示中度心包積液（1-2cm）

綜合這些檢查結(jié)果，醫(yī)生初步判斷患者患上了心包炎，而且很可能與他的腸道疾病有關(guān)。當(dāng)醫(yī)生詢問病史時(shí)，患者的回答讓醫(yī)生意識到，事情遠(yuǎn)比想象中復(fù)雜。原來，這位患者從10歲起就被潰瘍性結(jié)腸炎（UC）纏上了，這20多年來，為了控制病情，他嘗試了各種各樣的治療方法。

02

治療藥物輪番上陣，心包炎為何卷土重來？

• 患者最初使用美沙拉嗪和6-巰基嘌呤治療使患者病情穩(wěn)定至30歲，之后病情嚴(yán)重發(fā)作，被診斷為全結(jié)腸炎。加用英夫利昔單抗治療，但因嚴(yán)重輸液反應(yīng)而停藥。隨后使用維得利珠單抗，因療效不佳縮短了給藥間隔。

• 患者在32歲時(shí)又出現(xiàn)嚴(yán)重右下腹痛，被診斷為回腸炎和右側(cè)結(jié)腸炎。針對這些新癥狀的初始治療包括類固醇、維得利珠單抗等多種藥物。一年后，烏帕替尼在誘導(dǎo)劑量下反應(yīng)迅速，但維持劑量無效。然而，34歲時(shí)，由于嚴(yán)重結(jié)腸炎持續(xù)存在，不得不增加給藥頻率并同時(shí)使用潑尼松，啟動烏司奴單抗誘導(dǎo)治療。

• 在心包炎入院時(shí)，患者僅使用潑尼松，且在就診前四周使用了最后一劑烏司奴單抗。雖然生物制劑可能誘發(fā)自身免疫性疾病，但烏司奴單抗的FDA標(biāo)簽中并未報(bào)告有心包炎病例。此外，患者無明顯的炎癥性腸病、結(jié)直腸癌或自身免疫性疾病家族史。

此時(shí)，醫(yī)生們陷入了沉思。一般來說，5-氨基水楊酸類藥物是引發(fā)藥物性心包炎的常見原因之一，可這位患者發(fā)病時(shí)并沒有使用這類藥物，這就基本排除了這個(gè)常見因素。難道是其他藥物的副作用？還是UC在“搗鬼”？

03

精準(zhǔn)排查，找到“真兇”

為了找到確切的病因，醫(yī)生們展開了一場“大排查”。血液、尿液、痰液、咽喉的培養(yǎng)結(jié)果都顯示沒有感染跡象，針對各種常見病毒的血清學(xué)檢測也都是陰性，自身免疫相關(guān)的檢查同樣沒有發(fā)現(xiàn)異常。于是醫(yī)生們先進(jìn)行對癥治療，患者的胸痛癥狀有所緩解，大家都以為病情在朝著好的方向發(fā)展?？烧l能想到，僅僅過了14周，患者又因?yàn)橥瑯拥陌Y狀再次入院，心包炎復(fù)發(fā)了！經(jīng)過反復(fù)研究患者的病史、治療過程以及各項(xiàng)檢查結(jié)果，醫(yī)生們終于發(fā)現(xiàn)了一些關(guān)鍵線索。雖然患者使用過多種藥物，但每種藥物的使用時(shí)間和劑量都與心包炎的發(fā)作時(shí)間不完全吻合，基本可以排除藥物直接導(dǎo)致心包炎的可能性。

再仔細(xì)分析患者的病情發(fā)展過程，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，每次心包炎發(fā)作都與UC的病情加重密切相關(guān)。難道這就是問題的關(guān)鍵所在？為了驗(yàn)證這個(gè)猜測，醫(yī)生們查閱了大量的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有研究表明，UC可能會通過免疫介導(dǎo)等機(jī)制引發(fā)心包炎。在UC患者體內(nèi)，免疫系統(tǒng)處于紊亂狀態(tài)，異常激活的T細(xì)胞可能會“攻擊”心包組織，從而導(dǎo)致心包炎的發(fā)生。而這位患者有著長達(dá)24年的病史，腸道炎癥長期存在，免疫系統(tǒng)持續(xù)受到刺激，很可能就是導(dǎo)致心包炎反復(fù)發(fā)作的根本原因。

心包炎是炎癥性腸病（IBD），尤其是UC，罕見但已被公認(rèn)的腸外表現(xiàn)。UC患者發(fā)生心包炎的確切病因尚不清楚。大多數(shù)關(guān)于藥物誘發(fā)心包炎的理論包括免疫介導(dǎo)的心包炎、對藥物的過敏反應(yīng)和藥物誘導(dǎo)的心臟毒性等潛在機(jī)制。在藥物誘發(fā)的心包炎中，有人假設(shè)針對藥物（尤其是氨基水楊酸鹽）的抗體可能會與心包產(chǎn)生交叉反應(yīng)，從而引發(fā)細(xì)胞介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。

IBD本身導(dǎo)致心包炎的機(jī)制尚未完全明確，但小鼠模型顯示，異常的T細(xì)胞激活可介導(dǎo)免疫性組織損傷。文獻(xiàn)中已有關(guān)于非活動期IBD與心包炎之間關(guān)聯(lián)的記載。例如，Mukhopadhyay等人報(bào)告了一例心包炎在結(jié)腸炎發(fā)作前兩年出現(xiàn)的病例[2]。在Rheingold報(bào)告的另一例病例中，患者在次全結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生心包炎，在切除發(fā)炎的直腸后心包炎癥狀緩解[3]。心包炎的臨床表現(xiàn)與急性冠狀動脈綜合征（ACS）相似，表現(xiàn)為胸痛，有時(shí)還伴有心力衰竭加重、心律失?；蜮?。如果在心包炎在免疫調(diào)節(jié)劑治療后28天內(nèi)發(fā)生，尤其應(yīng)懷疑5-氨基水楊酸類藥物的藥物毒性。

患者UC病史長，加上多樣且廣泛的治療方案，突顯了該病例的多面性。與UC發(fā)作時(shí)間上的緊密關(guān)聯(lián)以及短時(shí)間內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的心包炎進(jìn)一步增加了診斷的難度。UC引起的心包炎診斷檢查包括ECG，其結(jié)果可能正常，也可能顯示ST段抬高或壓低、心臟損傷生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白、肌酸激酶）水平升高、B型利鈉肽升高以及急性期反應(yīng)物（ESR、CRP和纖維蛋白原）增加。非甾體抗炎藥（NSAIDs）和秋水仙堿是主要的初始治療藥物，而皮質(zhì)類固醇可用于治療難治性心包炎。然而，秋水仙堿可能導(dǎo)致腹瀉，這可能會使IBD的病情復(fù)雜化[4]，提示臨床需要制定個(gè)體化治療方案

參考文獻(xiàn)：

[1]Cherukuri PB, Ravilla J, Yarrarapu SNS, et al. The Vulnerability of the Heart During Diarrhea: A Case Report on Pericarditis Linked to Inflammatory Bowel Disease. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2025 Mar 7;15(2):85-89.

[2]Mitchell NE, Harrison N, Junga Z, et al. Heart under attack: cardiac manifestations of inflammatory bowel disease.Inflamm Bowel Dis. 2018;24(11):2322e2326.

[3]Bunu DM, Timofte CE, Ciocoiu M, et al. Cardiovascular manifestations of inflammatory bowel disease: pathogenesis, diagnosis, and preventive strategies. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019:3012509.

[4]Das BB, Dodson M, Guzman A. Recurrent pericarditis in an adolescent with Crohn's colitis. Ann Pediatr Cardiol. 2020;13(3): 256e259.

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責(zé)任編輯：袁櫻櫻

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