北京
美國國會聯合經濟委員會最近盯上了一筆賬：Medicare Advantage（聯邦醫療保險優勢計劃）每年向保險公司多支付約70億美元。按3300萬參保人計算，相當于每人每年多拿212美元。這筆錢不算驚天動地，但累積起來足夠買下一家中型科技公司——或者，讓幾家保險巨頭的財報更好看。
這筆"超額支付"的去向大致分成兩路。一部分直接轉化為保險公司的利潤，這也是UnitedHealth和Humana能躋身美國最大醫療企業之列的財務基礎之一。另一部分則變成了參保人看得見摸得著的"福利包"：牙科、眼科、聽力檢查、健身房會員，甚至超市購物卡——這些都是傳統Medicare不覆蓋的項目，卻成為MA計劃營銷時的核心賣點。
問題的根源在于制度設計的三個齒輪。第一是風險調整編碼機制：保險公司記錄的病種越多，獲得的政府撥款越高，自然有動力去"挖掘"診斷。第二是CMS（醫療保險和醫療補助服務中心）設定的地方支付基準方法。第三是"向上編碼"（upcoding）——MA計劃會捕捉到傳統按項目付費模式下根本不會出現的診斷記錄。
行業數據印證了這一模式。Modern Healthcare報道稱，與編碼強度掛鉤的額外支付總額達330億美元，UnitedHealth和Humana是主要受益者。CMS近年來收緊了風險調整審計，多家大型保險公司已面臨司法部調查。Leerink的一份報告指出，UnitedHealth面臨的RADV（風險調整數據驗證）審計風險最大，2020年其92%的MA參保人所在的60份合同正在接受審查。
但政策走向出現了有趣的轉折。CMS最近宣布2027年MA支付平均上調2.48%，向私營保險公司額外注入130億美元——這遠高于2026年1月最初提議的0.09%漲幅。消息一出，Humana股價曾因0.09%的提案暴跌超20%，如今卻迎來政策反轉。
一邊是審計收緊、調查加碼，一邊是支付標準大幅提升。這套看似矛盾的打法，或許正反映了Medicare Advantage在美國醫保體系中的尷尬位置：它既是控制成本的試驗田，又是政治博弈的籌碼場。70億美元的"超額"究竟算不算問題，可能取決于你站在哪張資產負債表旁邊。
特別聲明：以上內容(如有圖片或視頻亦包括在內)為自媒體平臺“網易號”用戶上傳并發布，本平臺僅提供信息存儲服務。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
