編輯 | 范輝

小浩不幸患上杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，想用保險(xiǎn)金支付治療費(fèi)用，理賠時(shí)卻遭到保險(xiǎn)公司拒賠。小浩將某保險(xiǎn)公司訴至法院，一審法院判決某保險(xiǎn)公司向小浩支付保險(xiǎn)金100萬(wàn)元，并免后期保險(xiǎn)費(fèi)。

某保險(xiǎn)公司不服上訴至北京金融法院，經(jīng)公開(kāi)開(kāi)庭審理，北京金融法院認(rèn)定小浩的病癥屬于保險(xiǎn)合同當(dāng)中約定的重大疾病和少兒罕見(jiàn)疾病，屬于合同約定的保障范圍。駁回上訴，維持原判。

孩子患上罕見(jiàn)病 父母愁容滿面

3歲的小浩口齒清晰，表達(dá)流暢，但是走路外八字，上樓梯需要大人拽著兩步一臺(tái)階，上廁所需要輔助，平衡及協(xié)調(diào)能力差……家長(zhǎng)帶著小浩去醫(yī)院，小浩被診斷為：杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥屬于肌營(yíng)養(yǎng)不良癥中最嚴(yán)重的一種進(jìn)行性疾病，康復(fù)只能延緩疾病進(jìn)展，但是無(wú)法治愈。

小浩父母大學(xué)畢業(yè)后留在北京拼搏，成家立業(yè)后有了寶貝兒子，怎么也沒(méi)想到小浩會(huì)患上罕見(jiàn)病。小浩的媽媽不愿意相信這樣的事實(shí)，先后跑了北京三家大醫(yī)院，醫(yī)生給出的診斷是一致的，想救兒子就要面對(duì)高昂的醫(yī)療費(fèi)……

小浩媽媽回家翻出了兒子幾個(gè)月大時(shí)投保的重大疾病保險(xiǎn)保單，向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為小浩未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)，不予賠付。小浩將某保險(xiǎn)公司訴至北京市通州區(qū)人民法院，要求賠償100萬(wàn)元。

患兒理賠被拒起訴保險(xiǎn)公司 一審法院判決：該賠！

小浩投保的保險(xiǎn)合同約定，嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥需同時(shí)具備以下三個(gè)條件：（1）肌電圖顯示典型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的陽(yáng)性改變；（2）肌肉活檢的病理學(xué)診斷符合肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的肌肉細(xì)胞變性壞死等陽(yáng)性改變；（3）已導(dǎo)致被保險(xiǎn)人持續(xù)超過(guò)三個(gè)月無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

庭審中，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為小浩應(yīng)提供肌電圖以及肌肉活檢結(jié)果。通州法院認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中約定的肌電圖和肌肉活檢的目的均在于通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查以確定被保險(xiǎn)人存在相應(yīng)病理改變，但因小浩年齡尚小，小浩遵醫(yī)囑選擇對(duì)其自身傷害較小、準(zhǔn)確性更高的檢測(cè)手段既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)，也符合一般社會(huì)人的通常行為習(xí)慣，亦有利于最大程度地降低對(duì)被保險(xiǎn)人身心發(fā)展的負(fù)面影響，保險(xiǎn)公司不能據(jù)此加重被保險(xiǎn)人的責(zé)任，亦不能以該檢測(cè)手段與合同約定不符為由拒絕支付保險(xiǎn)金。小浩的基因檢測(cè)結(jié)果以及多家醫(yī)院的門診病歷，能夠確診小浩所患疾病為杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，而該病癥亦屬于保險(xiǎn)合同當(dāng)中約定的重大疾病和少兒罕見(jiàn)疾病。

某保險(xiǎn)公司認(rèn)為小浩需要舉證證明無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活中的二項(xiàng)或三項(xiàng)甚至更多。通州法院認(rèn)為，醫(yī)院病歷顯示，小浩穿衣、如廁和洗澡均需輔助，已經(jīng)盡到了初步舉證義務(wù)。

結(jié)合案件證據(jù)，通州法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任。依法判決某保險(xiǎn)公司向小浩支付保險(xiǎn)金100萬(wàn)元，并免后期保險(xiǎn)費(fèi)。

某保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴至北京金融法院，要求撤銷一審法院判決，駁回小浩的訴訟請(qǐng)求，不支付100萬(wàn)保險(xiǎn)金。

保險(xiǎn)公司上訴 二審法院：駁回！必須賠！

北京金融法院舒翔法官公開(kāi)開(kāi)庭審理此案，爭(zhēng)議焦點(diǎn)聚焦于診斷方式條款的效力及適用問(wèn)題，即某保險(xiǎn)公司以小浩未提交保險(xiǎn)單中載明的診斷證明材料為由不予理賠是否合理。

為了進(jìn)一步了解杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥診療發(fā)展情況，舒法官在充分研判案情的基礎(chǔ)上，走訪國(guó)內(nèi)頂級(jí)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院相關(guān)權(quán)威專家，征詢罕見(jiàn)病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)適用等專業(yè)意見(jiàn)。專家結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新診療指南與權(quán)威醫(yī)學(xué)研究資料明確，基因檢測(cè)已成為當(dāng)前杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥診斷的主流“黃金標(biāo)準(zhǔn)”；相較于傳統(tǒng)有創(chuàng)肌肉活檢，基因檢測(cè)具有準(zhǔn)確率更高、無(wú)需侵入性操作、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)，更契合低齡罕見(jiàn)病患兒的臨床診療實(shí)際需求。

經(jīng)公開(kāi)開(kāi)庭審理，北京金融法院認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中約定的肌電圖和肌肉活檢的目的均在于通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查以確定被保險(xiǎn)人存在相應(yīng)病理改變，但一方面，基因檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性足以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。基因檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)是目前關(guān)于杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)直接檢測(cè)DMD基因是否存在缺失、重復(fù)或點(diǎn)突變，可實(shí)現(xiàn)極高的確診準(zhǔn)確率，且檢測(cè)過(guò)程僅需采血，無(wú)需侵入性操作；而合同約定的肌電圖檢查僅能反映肌肉神經(jīng)功能異常，無(wú)法明確病因，肌肉活檢雖可通過(guò)病理切片觀察肌肉細(xì)胞病變，但屬于有創(chuàng)檢查，且診斷準(zhǔn)確率受樣本采集、病理分析技術(shù)等因素影響，低于基因檢測(cè)。另一方面，小浩發(fā)病時(shí)年僅3歲，作為幼兒，其對(duì)有創(chuàng)檢查的耐受度低于成年人。其監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)囑選擇對(duì)其傷害更小，準(zhǔn)確性更高的新型醫(yī)療技術(shù)的檢測(cè)手段，符合人之常情。

綜合案件整體情況，北京金融法院認(rèn)定小浩的病癥屬于保險(xiǎn)合同當(dāng)中約定的重大疾病和少兒罕見(jiàn)疾病，屬于合同約定的保障范圍。一審?fù)ㄖ莘ㄔ壕C合本案實(shí)際案情以及醫(yī)療檢測(cè)手段的特點(diǎn)，認(rèn)定小浩符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件，具有合理性，二審北京金融法院予以維持。

北京金融法院依法判決駁回上訴，維持原判。

二審判決作出后，小浩拿到了百萬(wàn)賠償，小浩媽媽馬上用這筆錢為小浩定制了基因藥物，每天讓小浩進(jìn)行統(tǒng)感訓(xùn)練……

小浩媽媽向法官展示了小浩訓(xùn)練和康復(fù)的視頻，向法官表示感謝：“特別感謝法官的認(rèn)真細(xì)致，專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)。拿到判決書，拿到賠償款，感覺(jué)真的有了希望。法院的判決和處理，讓我們真切感受到法理包含人情溫度，讓我們深處困境的罕見(jiàn)病家庭感受到司法的力量和人間溫情?！?/p>

法官釋法

北京金融法院法官舒翔表示，未成年人權(quán)益保護(hù)始終是人民法院審判工作的重要關(guān)切。這起案件涉及罕見(jiàn)病患兒的重疾理賠。它關(guān)系到一個(gè)患病兒童家庭的實(shí)際經(jīng)濟(jì)困難，更觸及了目前重疾險(xiǎn)領(lǐng)域的一些比較突出的問(wèn)題。

在理賠審核環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司對(duì)于被保險(xiǎn)人（尤其是幼兒、老年人等特殊群體）采用的診斷方式，雖然與保險(xiǎn)合同約定的方式不一致，但如果該診斷方式更科學(xué)、更先進(jìn)，且對(duì)被保險(xiǎn)人傷害更小、診斷結(jié)果更準(zhǔn)確的，應(yīng)當(dāng)建立靈活的評(píng)估機(jī)制，結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐的普遍認(rèn)知，綜合判斷被保險(xiǎn)人所患疾病是否符合合同約定的“重大疾病”標(biāo)準(zhǔn)，不得機(jī)械套用合同條款，以“診斷方式與合同約定不符”為由直接拒絕理賠。

最后，也提醒廣大投保群眾，包括需要給孩子投保的家長(zhǎng)，在購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)關(guān)注重大疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、診斷方式等核心內(nèi)容，必要時(shí)可向保險(xiǎn)公司或?qū)I(yè)人士咨詢，明確自身的權(quán)利義務(wù)；在確診疾病后，及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并留存好相關(guān)病歷、診斷證明等證據(jù)材料，若與保險(xiǎn)公司就理賠事宜產(chǎn)生爭(zhēng)議，可通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、訴訟等合法途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。

來(lái)源：北京金融法院