記者 姜鑫

2026年6月8日，在微信朋友圈收到“惠蒙保”推送消息的葛女士，想給自己以及家人投保。

自2024年開始，葛女士全家投保了惠蒙保產品，而在今年續保時她卻犯了難。在投保頁面，葛女士發現，惠蒙保產品中核心的保障——基本醫保范圍內、醫保范圍外住院費用保障，不再對既往癥參保人員進行賠付，而葛女士的婆婆恰恰患有惠蒙保中提到的一種既往癥。

此外，葛女士發現，選擇最貴一檔保費的產品僅能獲得特藥費用保障，賠付比例僅為30%—40%，且該檔包含的意外險保障不對既往癥賠付。

在2026年滬惠保的保障責任中，也發生了類似變化：既往癥患者醫保內住院費用報銷比例從50%下降至30%，特藥責任也有所縮水。此外，滬惠保對既往癥的認定也更加嚴格。

惠蒙保、滬惠保都是“惠民保”的地方版本——即城市定制型商業補充醫療險。近幾年，這類產品借政府指導背書、低保費、低門檻等優勢迅速覆蓋全國百余城市。

“隨著惠民保項目的持續發展，帶病體人群增加，年輕人投保減少，如果沒有投保規模支撐，為了項目的持續性，產品可能需要在保障責任上進行調整，既往癥就是一大風險點。”一位人身險公司團險業務負責人對經濟觀察報表示。

既往癥責任收緊

根據惠蒙保2026年的投保頁面，產品分為106元安享版、136元優享版、166元臻享版三檔。三檔產品保障均包含醫保范圍內、醫保范圍外住院費用，及特定藥品費用、4種CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）治療藥品費用責任。其中，安享版住院費用保障免賠額為1.2萬元，優享版和臻享版為1.1萬元。此外，優享版還增加了2種罕見病藥品以及在線問診藥品費用保障，臻享版則在優享版基礎上增加了意外傷害住院津貼。

葛女士本想為家里老人投保帶有意外傷害住院津貼的臻享版產品，卻在保障內容中發現，醫保內和醫保外的住院費用保障、在線問診藥品費用保障和意外傷害住院津貼均不對既往癥人群賠付。

在葛女士2025年的保單中，醫保范圍內、醫保范圍外住院費用的理賠雖然明確對四類既往癥人群不予賠付，但約定2024年參保人在保障中確診特定既往癥，即可按約定比例獲得賠償。

惠蒙保產品投保頁面顯示，其既往癥主要包括腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝類、肺部疾病四大類，包含白血病、冠心病、心肌梗死、糖尿病伴并發癥等疾病。葛女士的婆婆正是在2024年保單生效期內確診Ⅱ型糖尿病并發癥。

滬惠保也出現了類似的變化。經濟觀察報記者發現，與2025年保障責任相比，滬惠保2026年既往癥人群自費醫療報銷比例，從50%降至30%；責任五CAR-T及創新藥品費用責任既往癥人群賠付比例從100%降至30%，同時9種特藥還對既往癥人群增設了年度20萬元的賠付限額。

值得注意的是，關于既往癥人群的定義，滬惠保進行了調整：投保前兩年享受醫保大病待遇的人群、既往年度因疾病原因獲賠額度超過1000元的人群，以及投保前兩年罹患重大疾病的人群均被認定為既往癥人群，而在2025年的產品說明書中，既往癥的認定僅為投保前享受大病待遇的人群（包括五大類情形）。

同樣在投保期的惠蓉保也在特藥責任上對既往癥責任進行了調整。對于國內全自費的高額特定藥品及創新藥費用，惠蓉保2025年對連續參保的既往癥人群給予50%比例的報銷，2026年，這一比例降至20%。

逆選擇難題

惠民保由政府指導，與基本醫保銜接緊密，對老齡人口和既往癥人群的保障突破了一般商業醫療險的常規限制，有著商業醫療險產品難以比擬的可及性和普惠性。

在惠民保推廣初期，不少年輕人曾在社交媒體上稱，“一頓火鍋錢”為自己買下一年的保障。如今，這樣的聲音變少了。葛女士的同事，在投保惠民保兩年后未出險，便放棄了續保。

“早期惠民保對既往癥保障寬松，部分高風險群體更傾向參保，而健康群體投保人數卻越來越少，導致賠付率持續上升，部分城市項目甚至逼近或超過100%，基金可持續性承壓。如果投保規模難以形成支撐，產品就會在責任上進行調整，既往癥是最大的風險點。”上述人身險公司團險業務負責人表示，既往癥責任調整背后與逆選擇問題和賠付壓力有關，但如果責任調整后過于嚴苛，也可能會出現影響投保率的情況。

中央財經大學中國精算科技實驗室主任陳輝在分析滬惠保的情況時表示，2025年滬惠保賠付壓力大，主要源于參保人群老齡化、慢性病群體占比高，醫療費用、特藥支出持續上漲，疊加部分不合理就醫、理賠行為推高賠付。收緊賠付規則是為了管控不合理賠付、遏制逆選擇與過度醫療行為。

不少地方曾披露過當地惠民保賠付情況。例如，麗水市慶元縣曾披露2023年“浙里惠民保”的賠付情況：保費收入累計1586萬元，賠付率為103.7%，賠付金額超過保費收入59萬元；江蘇省也曾披露“鎮江惠民保”的賠付情況，2023年這一項目賠付率為111.8%。

醫療費用的持續上漲也加大了惠民保的賠付壓力。北京大學應用經濟學博士后朱俊生表示，隨著創新藥物、高值耗材以及罕見病治療不斷納入保障范圍，而保費長期維持在低水平，惠民保項目的精算壓力顯著增加。

“目前，全國大部分惠民保項目都面臨比較大的壓力，均存在參保結構偏弱勢、帶病體占比高、醫療成本逐年攀升的共性問題。但各地也存在差異，部分地區因定價偏低、風控寬松、參保率不足進一步加劇壓力，經濟水平、醫療資源分布不同，也讓各地賠付壓力程度略有區別。”陳輝說。

留住健康體

在朱俊生看來，惠民保正從“快速擴面階段”向“精細化運營和可持續發展階段”轉變。這也意味著，保險公司需要更加關注精算平衡和長期經營。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心發布的惠民保發展模式研究報告（2024）顯示，2023年公開過參保率數據的53款惠民保產品的參保率均值僅為18.9%，遠低于學界認為的單一險種能夠有效分散風險的參保率臨界值（70%～80%）。同時，由于存在投保人獲得感有限等因素，一些惠民保產品的續保人數并不理想。

經濟觀察報記者發現，在部分惠民保項目收緊既往癥責任的同時，更多的惠民保項目為了持續性，不斷擴展保障范圍，并新增前沿耗材、擴充特藥保障。

2026年惠蒙保產品的保費由兩檔升至三檔，并在最高檔臻享版中加入了意外傷害住院津貼責任；滬惠保的產品設計中新增腦機接口耗材保障責任，并對特藥目錄進行了擴容；廈門“惠廈保”加入了互聯網門診指定藥品費用保障；廣州江門的邑康保還在保障責任中帶有失能護理責任。

為了增加惠民保的吸引力和獲得感，多地降低免賠額，以擴大覆蓋人群。目前，多地惠民保的免賠額已經降至1萬元左右。

陳輝表示，從精算視角，平衡普惠與可持續需要多措并舉。一是依托行業凈成本表、歷史賠付數據科學定價，費率貼合真實風險，兼顧低門檻普惠屬性；二是合理設置保障范圍、免賠額、賠付比例，優先保障大病、特藥等高風險剛需，避免保障泛化；三是區分人群差異化責任，對高齡、慢性病群體合理設定賠付規則；四是聯動醫保數據精準測算風險，動態調整產品方案，在放寬投保限制、面向全民普惠的同時，守住精算底線，實現長期經營平衡。