北京
李先生怎么也沒想到
自己按照醫生推薦的
治療方式給兒子治病
卻被保險公司以
“未按合同上指定的治療方式進行治療”
為由拒賠
無奈之下
李先生將保險公司告上法院
法院將如何判決
案情回顧：未按約定治療遭拒賠
2018年2月，李先生為兒子小李投保了一份重大疾病保險，保險金額40萬元。2023年，小李在北京兒童醫院被確診為肝豆狀核變性并住院治療。醫院根據小李的病情及身體情況，采取補充單一鋅劑（葡萄糖鋅片）的方式治療。
按照醫囑給孩子治療后，李先生整理材料向保險公司申請理賠，保險公司卻給出拒賠通知，“被保險人未進行螯合劑治療持續6個月，目前病情尚不符合上述合同約定”。協商無果后，小李將保險公司訴至法院，要求保險公司賠付保險金40萬元，豁免后續保費、退還保費。
一審期間，保險公司表示，肝豆狀核變性只有用螯合劑治療才算重癥，鋅劑治療只適用于輕癥、初期患者。小李未用指定藥物，未達到重疾理賠條件，不屬于保險事故，無須理賠。
李先生咨詢醫生得知，螯合劑是一種促進體內銅排出的強效藥物，但副作用較大——有的患者不耐受，可能會出現過敏、神經癥狀加重等反應。醫生解釋稱，螯合劑更多用于成人或者病情比較嚴重、銅的傷害可能已經不可逆的患者。對于剛確診且病情尚可控的孩子，醫生首選口服補鋅治療，這種治療方式同樣有效且更安全。
一審法院認為小李沒有滿足保險合同中約定的治療方案，不屬于保險責任范圍，未支持小李的訴訟請求。
小李上訴至北京金融法院
要求撤銷一審判決
并判決保險公司支付保險賠償金
二審法院審理后
鎖定案件核心爭議
保險公司以特定治療方式
作為重疾賠付門檻的格式條款
是否合理有效？
二審法官前往北京兒童醫院，走訪小李的主治醫生，核實真實診療情況。醫生明確回復了保險公司的“分級”說法：肝豆狀核變性臨床有兩類主流治療方案，一類是使用促銅排出的螯合劑，一類是使用抑銅吸收的鋅劑，兩種方案均符合國家診療指南，均可治療重癥患者，無輕重之分。選擇后者，并非因為孩子病情輕，而是醫生選擇了更安全、更適合兒童的治療方式。
北京金融法院認為，案涉格式條款將“未配合螯合劑治療持續6個月”作為排除理賠情形，不僅不符合肝豆狀核變性的通用醫學診療標準，更嚴重損害被保險人選擇更優治療方式和接受合理醫療服務的權利，導致保險人與被保險人和投保人之間的利益嚴重失衡，違反公平原則，屬于排除被保險人依法享有的權利的情形，依法應認定無效。
北京金融法院立案庭副庭長厲莉對記者表示，以往審理此類案件時，法院往往以相關條款是否構成免責條款、免責條款是否盡到解釋說明義務來進行判定。此案依據的則是《保險法》中“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中，排除投保人、被保險人依法享有的權利的條款無效”的規定。
北京金融法院作出終審判決
撤銷一審判決
保險公司賠付重疾保險金40萬元
豁免案涉保險合同后續全部保費
并向投保人返還已繳保費7051.34元
現實中，不少投保人都遇到過類似困境：確診重疾卻被保險公司以“不符合條款治療方式”“病情表述不符”等理由拒賠。
厲莉表示，重疾險的設立初衷是為被保險人在罹患重大疾病時提供經濟保障、分擔風險。將理賠與否機械地與某一種具體治療手段掛鉤，完全無視疾病本身的嚴重性及確診事實，有悖于保險產品的保障本質。保險公司以未采用指定治療方式為由拒賠，實質上是將疾病確診的賠付標準偷換為采用指定方式治療，不合理地限縮了保險責任范圍，不符合投保人對重大疾病保險的合理期待。
“對于保險公司利用格式條款設置違背一般醫學標準、不合理限制患者治療選擇權的理賠障礙，法律不予支持?！眳柪虮硎?，這旨在引導保險產品條款設計回歸保障本源、尊重醫學規律，從而促進保險行業公平誠信與長期健康發展。
少兒投保重疾險后患罕見病遭拒賠！法院終審判賠100萬元
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記者/聶國春
編輯/李曉雨
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