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專注 DRG/DIP 支付改革 | 三醫融合 | 健康大數據

2026年3月的一個深夜，某三甲醫院骨科主任老張，還坐在辦公室里刷新國家醫保局的官網。

他沒有在等論文被接收，也沒有在等手術安排。他在等的，是DRG 3.0版分組方案的最新動態——尤其是"雙側關節置換術"能不能單獨成組。

這聽起來像個技術細節。

但對老張來說，這關系到他的科室明年能不能活下去。

過去兩年，DRG 2.0時代，髖關節置換的支付標準大概是6萬左右。一個雙側都需要換的患者，做一次手術和做兩次手術，醫保給的錢差不多。老張每次接這種患者都要做一道很糾結的算術題：收，科室虧錢；不收，患者怎么辦？

這個困擾了老張兩年的問題，即將有答案了。

2026年6月3日，國家醫保局發布最新通報：DRG/DIP 3.0版分組方案，骨科、神經外科、心臟大血管外科、腫瘤科等30個重點專業的臨床論證基本完成，預計7月正式公布，2027年1月1日執行。

更重要的是，這次不是專家關起門來定的。3.5萬條意見、10億份真實病例、200多名臨床專家參與論證——這是中國醫保支付改革史上規模最大、參與度最高的一次"臨床聽證"。

管中窺豹，我們來看看3.0版到底改了什么，又意味著什么。

一、從376到409再到？——DRG分組的三次進化

要理解3.0，得先回到2019年。

那年，國家醫保局發布了DRG 1.0版分組方案。376個核心分組，628個細分組。這是中國醫保支付從"按項目付費"到"按病種付費"的歷史性跨越。

但問題也很快暴露出來了。

最典型的抱怨來自重癥醫學科：一個靠呼吸機維持了120個小時的患者，和一個住了三天就出院的普通肺炎患者，DRG分組可能是一樣的。ICU主任氣得拍桌子："這能一樣嗎？"

于是有了2024年7月的2.0版。核心分組從376增加到409個，新增26個核心組別，重點優化了重癥、血液、眼科等13個科室。呼吸機支持、復合手術、聯合器官移植，第一次有了專門的分組。

這解決了"有沒有"的問題。

但"好不好"的問題還在。

舉個例子。一個肺癌患者做胸腔鏡手術，腫瘤長在主支氣管和長在肺下葉，手術路徑、難度、花費其實差不多。但在2.0體系下，因為診斷編碼不同，它們可能被分到不同的組，給不同的錢。臨床醫生覺得這不合理，但分組規則就是這么定的。

再比如，泌尿外科的前列腺癌根治術和前列腺電切術。前者是開腹器官完整切除+淋巴結清掃+尿路重建，后者是腔內微創通道疏通。在2.0的某些版本中，它們可能被混在一個組里。泌尿外科主任的感受是："我做個8小時的大手術，和人家做一個小時的小手術一個價，我怎么跟團隊交代？"

這些不是個案。

截至2025年11月，國家醫保局通過醫保App、微信小程序、座談等渠道收集了3.5萬余條意見，篩選出有效意見約3萬條，涉及幾乎所有臨床專業。

2.0解決了"無"，3.0要解決的是"準"。

二、那些"死磕"出來的分組：四個典型案例

3.0版的調整不是拍腦袋，也不是寫文件。它是一場真實的、艱苦的、數據驅動的"臨床聽證"。

怎么個聽證法？看四個案例你就明白了。

案例一：新生兒科的"四層蛋糕"

新生兒科的專家提了一個非常具體的問題：一個出生體重不到1000克的超低體重兒，和一個2500克的低體重兒，治療難度和花費天差地別。超低體重兒的次均費用能到7萬，低體重兒可能只有1萬多。放在一個組里，顯然不合理。

3.0版的答案是：按出生體重分成四層——小于1000克、1000-1499克、1500-1999克、2000-2499克，每層一個組。而且，專家還建議在"小于1000克"這個組里再細分一個"小于750克"的亞組——因為750克以下的新生兒，救治難度和并發癥發生率又上了一個數量級。

用數據說話，用臨床事實說話。這就是3.0的風格。

案例二：骨科的"機器人時刻"

骨科是這次調整力度最大的科室之一。DRG方面有181條內涵調整建議，DIP方面有219個病種調整。

但最有意思的，不是某個具體分組的變化，而是一個新編碼的出現——

"17.4100 開放性機器人援助操作"。

這是中國醫保支付體系第一次為機器人輔助手術設立專屬編碼。膝關節病、腰椎和骨盆骨折、股骨頸骨折等病種，只要使用了機器人輔助，就有對應的分組和支付標準。

這意味著什么？意味著過去那種"新技術不敢用，用了也白用"的局面，在3.0時代將被打破。醫院投入幾千萬買了手術機器人，終于能在支付端看到回報了。

案例三：腫瘤科的"聯合治療之困"

腫瘤科有一個長期痛點：化療聯合靶向、聯合免疫、聯合放療的治療方案越來越普遍，但以前的DRG分組大多只考慮了單一治療方式。一個患者同時接受化療和靶向治療，入組時只能按一種方式算，醫院的成本根本覆蓋不了。

3.0版的回應很干脆：化療聯合其他治療獨立成組。放射治療聯合其他治療獨立成組。介入消融聯合其他治療獨立成組。惡性及增生性疾病藥物聯合治療獨立成組。

而且，這還不是醫保局自己想到的。是腫瘤科專家主動提出、反復論證的結果。

案例四：泌尿外科的"去診斷標簽化"

這個案例最體現3.0版分組邏輯的深層轉變。

泌尿外科專家提了一個核心主張："去診斷標簽化，以術式為核心"。意思是，腎臟手術的費用取決于你做了什么手術，而不是你的病理報告上寫的是"良性"還是"惡性"。一個腎臟部分切除術，不管腫瘤是良性還是惡性，技術難度和資源消耗是一樣的。

這個邏輯看似簡單，但在2.0時代一直沒能完全實現。因為DRG的傳統邏輯是"先看診斷，再看手術"。泌尿外科的訴求，可以說是在挑戰DRG分組的基本哲學。

3.0版聽取了。不僅聽了，還在前列腺手術上做了更徹底的拆分：根治性前列腺切除（器官完整切除+淋巴結清掃+尿路重建）和前列腺其他手術（電切/剜除等腔內微創）徹底分開。

"技術價值"這個詞，在3.0版的字典里，排位大幅提升了。

三、3.0版的底層邏輯：從"控費工具"到"價值標尺"

講了這么多分組細節，我們來問一個更根本的問題：

DRG/DIP，到底是控費工具，還是價值標尺？

坦白說，在1.0時代和2.0時代早期，很多人——包括很多醫院管理者——對DRG的理解就是"控費"。病種打包付費，多花的醫院自己扛，少花的醫院自己賺。這套邏輯運行起來，確實控住了費用，但也帶來了一個副作用：醫院開始挑患者。

重癥的不敢收，復雜的推出去，高值耗材能省就省。這不是DRG的初衷，但卻是1.0和2.0時代的真實困境。

3.0版在嘗試解決這個困境。

怎么解決？四條路同時走。

第一，讓分組更"懂臨床"。

前述四大案例都是這條路的體現。復雜手術和簡單手術分開，聯合治療有專屬分組，新技術有編碼通道。當支付標準能夠準確反映臨床實際時，"挑患者"的動機自然就弱了。

第二，讓意見有出口。

3.0版的3.5萬條意見征集和200多名臨床專家參與論證，不是一個公關活動。它是一個制度設計。過去的分組調整，醫院的感覺是"上面發文件，下面執行"。3.0版開通了醫保App、小程序等意見收集渠道，而且定期通報進展，整個過程是"可見的、可參與的、可追溯的"。這本身就是一種信任重建。

第三，讓機制兜底。

五項核心配套機制——特例單議、預付金、意見收集反饋、談判協商、數據工作組——已經在2025年底全國所有統籌地區全面建立。

"特例單議"尤其重要。有些極端復雜的病例，無論如何分組都無法精確覆蓋。特例單議機制給了醫院一個"申訴出口"：如果確實虧了，可以逐案申請調整支付標準。這就從制度上解決了"不敢收重癥"的問題。

第四，讓DIP和DRG相互學習。

這是一個容易被忽略但意味深長的變化。3.0版的DIP分組，開始借鑒DRG的一些成熟做法：增設"非主要診斷排除列表"、建立"先期分組機制"（新生兒、器官移植等符合條件的病例可先期入組）。而DRG也吸收了DIP"宜粗則粗、宜細則細"的靈活分組理念。

兩種付費方式不是競爭關系，而是相互靠攏、融合演進。這為未來可能出現的"統一支付體系"打下了技術基礎。

四、3.0來了，醫院和醫生該做什么？

聊了這么多政策層面的變化，回到最實際的問題：2027年1月1日3.0版正式執行，還剩大約半年。醫院管理者和一線醫生，現在該做什么？

第一，別等文件，先去"認領"你的科室。

10個重點科室的調整方向已經基本明確。骨科新增了脊柱內鏡分組、雙側關節置換分組、機器人手術編碼；腫瘤科明確了聯合治療入組規則；泌尿外科重新定義了前列腺手術的分組邏輯。每個科室的科主任，現在就應該帶著團隊把本專科的調整細節梳理一遍——哪些病種分組變了、哪些術式編碼變了、對科室收入的影響有多大。

第二，重視編碼質量，這是地基。

3.0版的分組更精細了，對主要診斷和主要手術操作的填寫要求也更高了。比如呼吸內科，有創呼吸機使用＞96小時伴CRRT的病例，必須把"有創呼吸機使用"填為主要手術操作才能入組。填錯了，錢就少了。這不是行政要求，這是現實利益。病案室的編碼員和臨床醫生的配合，要從"各干各的"變成"坐下來對"。

第三，新技術終于有了"名分"，該上就上。

機器人手術、微波消融、TOMO放療、復雜呼吸介入——這些在2.0時代"叫好不叫座"的技術，在3.0版有了明確的支付通道。對于已經投入資源的醫院來說，這是一個明確信號：醫保不是在懲罰創新，而是在擁抱創新。當然，前提是這些技術的應用確實有臨床價值，而不是為了"蹭分組"。

第四，把"特例單議"用起來。

很多醫院到現在還沒用過特例單議機制。要么不知道有這個東西，要么覺得申請太麻煩，要么怕得罪醫保部門。3.0時代，特例單議的定位會更清晰、流程會更規范。如果你真的遇到了分組不合理、虧損嚴重的情況，大大方方申請。這不是"找麻煩"，這是制度給你留的后門。不用白不用。

最后的話

回到文章開頭的骨科室主任老張。

2026年7月，DRG 3.0版正式公布。如果不出意外，"雙側/多部位關節置換術"將成為獨立分組。

這看起來只是DRG分組方案里新增的一行代碼。但對于老張和他的同事來說，這意味著：明年再遇到需要換兩個髖關節的患者，他們不用算那道讓人糾結的算術題了。

對于全國數萬個臨床科室來說，類似的故事正在批量發生。

從2019年的1.0版376個分組，到2024年的2.0版409個分組，再到2027年即將執行的3.0版——中國醫保支付改革用了八年時間，完成了三次進化。

第一次進化，是從無到有。第二次進化，是從有到多。第三次進化，是從多到準。

而"準"，不是某個中央部門坐在辦公室里算出來的。它是3.5萬條意見、10億份病例、200多名臨床專家、30個專科逐個論證，用腳跑、用嘴談、用數據磨出來的。

這就是3.0版最根本的突破：醫保支付改革，終于從"醫保說了算"，變成了"醫保和臨床一起說了算"。

這條路還很長。3.0版也不是終點。

但它至少證明了一件事：當一個制度愿意傾聽、愿意迭代、愿意用數據而不是權力說話的時候——

它離"讓醫生專心治病不用算賬"的那個未來，又近了一步。

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