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藍鯨新聞6月9日訊（記者 屠俊）2026年5月1日，上海醫(yī)保新規(guī)落地，此前發(fā)布的《關于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》（以下簡稱《通知》）正式實施。

時隔一個月，政策引發(fā)廣泛討論，一方面，是越來越多的進口原研藥在家門口就能買到；另一方面，如果選擇"價高藥"患者需要自付更多。

多項舉措、將選擇權(quán)交還給患者，但選擇"高價藥"的成本會更高

簡單來說，上海醫(yī)保報銷規(guī)則發(fā)生了變化。一方面，根據(jù)通知，引入"按通用名（含劑型）確定藥品的醫(yī)保支付標準"（限適應癥報量的5個藥品除外），醫(yī)保只按照集采藥的價格來報銷，如果患者選擇購買原研藥等"價高藥"，支付標準以內(nèi)部分由參保人員和醫(yī)保基金按政策規(guī)定分擔，超出支付標準的部分由參保人員個人現(xiàn)金自負。

另一方面，《通知》規(guī)定，基層醫(yī)療機構(gòu)在優(yōu)先配備中選藥品的基礎上，結(jié)合實際臨床需求配備非中選藥品。對于按中選藥品約定采購量考核的品種，醫(yī)保部門對基層醫(yī)療機構(gòu)采購非中選藥品比例不作要求。

事實上，不止是此次醫(yī)保調(diào)整，上海已經(jīng)推出多項舉措將用藥選擇權(quán)交還給患者。

黃浦區(qū)豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心李醫(yī)生向藍鯨新聞表示，中心在新政調(diào)整之前，原研藥的配備就比較充足。中心設有藥品需求登記機制，以及通過延伸處方、電子外配處方，不同程度滿足患者的配藥需求。新政實施后，原研藥品種以及供貨更加充足，能夠大部分解決患者配藥需求。目前，中心已經(jīng)配備有百余種原研藥。

李醫(yī)生介紹，對于已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生的居民，居民如果在上級醫(yī)院開過一些藥品，且這個藥在"延伸"目錄里，家庭醫(yī)生就能根據(jù)上級醫(yī)院的醫(yī)囑，"延續(xù)"開具同樣的藥品，通過第三方物流直接免費配送到居民家或附近的社區(qū)站點，這就是延伸處方。這項舉措極大的緩解了慢病患者需要頻繁去三甲醫(yī)院配藥的難題。

而對于沒有簽約家庭醫(yī)生的居民，家庭醫(yī)生無法開具延伸處方，不過，上海的很多藥店已經(jīng)加入到了醫(yī)保雙通道藥品統(tǒng)籌，他們也是醫(yī)保定點機構(gòu)，如果患者需要開具的藥在電子外配處方目錄庫里邊，醫(yī)生開具電子外配處方后，居民可以憑借處方和醫(yī)保卡或電子醫(yī)保碼去到就近的藥店去核驗身份購藥，執(zhí)行與開具處方的醫(yī)院相同的醫(yī)保待遇，即在社區(qū)開外配處方，也享社區(qū)醫(yī)保比例。

不過，雖然選擇權(quán)變多了，但也有市民反映，由于原研藥價遠高于中選藥價，個人獲取原研藥不再像之前那樣以原研藥價的70%獲得報銷，而是只能獲得集采中選藥價的同比例報銷金額，剩余部分要個人現(xiàn)金自負，也不能使用醫(yī)保個賬。

以二甲雙胍恩列格凈片為例，目前集采中選價4.5元，非中選藥品價格30元，此前根據(jù)上海職工醫(yī)保三級醫(yī)院規(guī)則，先自負10%，剩余27元按70%報銷，醫(yī)保支付18.9元，個人總自付為11.1元。調(diào)整后醫(yī)保報銷上限為集采價4.5元，患者先自付10%，剩余的4.05元按照70%報銷，此外，25.5元差價全部由個人承擔，也就說總自付27.17元，前后對比下，非中選藥自付漲16元。

總體來說，選擇權(quán)還給了患者，但選擇"高價藥"的成本會更高。

本次政策主要具體涉及第十一批集采中的49種藥品，包括高血壓、糖尿病、高血脂等慢病常用藥，如降壓藥貝尼地平片、降糖藥二甲雙胍恩格列凈片、降脂藥普伐他汀鈉片、帕金森病用藥多巴絲肼片等。

其中，有5個"限適應癥報量"的藥品（具體為：奧拉帕利口服常釋劑型、達格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達尼布口服常釋劑型），因臨床使用特殊性，暫不實行定額支付標準，而是繼續(xù)執(zhí)行"價高藥"個人自負比例上調(diào)（基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%）的政策。

"患者對于仿制藥的信心需要逐漸建立"

藍鯨新聞走訪多家衛(wèi)生服務中心，事實上，對于原研藥的配備情況各不相同，以二甲雙胍恩列格凈片原研藥歐唐靜為例，多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心表示并未配貨。也有社區(qū)衛(wèi)生中心向藍鯨新聞表示，在醫(yī)保新規(guī)實施后確實有患者因為個人支付比例提高而進行投訴。

有三甲醫(yī)院分泌科醫(yī)生向藍鯨新聞表示，以二甲雙胍恩格列凈片來說，至少從目前的使用經(jīng)驗來看，仿制藥和原研藥的差異并不大，大多數(shù)情況下、特別是一些常用藥不存在只能使用原研藥不能使用仿制藥的情況。臨床上如果存在使用仿制藥就是控制不住病情或者有很強的副反應等情況，醫(yī)生首先會考慮換方案。

"在臨床上，醫(yī)生通常是有啥用啥，同樣分子面前，醫(yī)生很難有依據(jù)說為什么選這個廠家而不選那個。"上述醫(yī)生表示，"有些患者更偏向使用原研藥，事實上，患者不是對于原研藥有需求，而是對于有效安全有保障的藥物的需求，過去二十多年外企在這方面的形象樹立確實非常成功，而現(xiàn)在帶量采購推進非常迅速，并且在中標價格方面也是和原先的藥價有天壤之別，這才引起了群眾的猜疑。患者對于仿制藥的信心需要逐漸建立。"

而對于此前有市民反映很多地方找不到原研藥，上述醫(yī)生指出，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心都是公立行政管理，有明確的帶量采購任務量要求，必須完成約定的采購量，所以會存在找不到非集采中標藥的情況。如果完全實現(xiàn)按需配藥，對于中選品種量的考核是一個制約。

李醫(yī)生向藍鯨新聞表示，無論是原研藥還是集采藥，醫(yī)生用藥時最重要的是遵循"有效、安全、經(jīng)濟、便捷、個體化"原則，讓患者用上最適合自己的藥物。社區(qū)醫(yī)生會充分告知新規(guī)下支付比例的調(diào)整問題，也會尊重患者的選擇。

對產(chǎn)業(yè)有何影響？

值得注意的是，《通知》中顯示，對于國家組織集采藥品協(xié)議期滿品種接續(xù)采購（LC-YPJX-2026-1）的"價高藥"，本市參保人員的個人自負比例也會相應調(diào)整。

也就是說，醫(yī)保支付新規(guī)正向所有批次的集采產(chǎn)品落地。業(yè)內(nèi)猜測，此次上海試點新規(guī)后，很有可能向全國鋪開。

那此次新規(guī)對醫(yī)藥行業(yè)有什么影響？

有業(yè)內(nèi)人士向藍鯨新聞表示，對于行業(yè)來說，首先受到?jīng)_擊的是集采非中選的非原研藥，過去醫(yī)院在完成帶量后，這些藥還存在被替換使用的可能，但新政規(guī)定了"定額報銷"的政策，這部分藥又沒有明顯治療優(yōu)勢的情況下，幾乎完全失去了生存空間。其次，對于一部分本來走院外市場的原研藥來說，患者的支付比例會更高，且只能用現(xiàn)金支付差價，產(chǎn)生部分影響，但如果該藥的療效明顯高于其它同類藥，還是會有市場空間。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth（村夫日記）創(chuàng)始人趙衡也指出，醫(yī)保定額報銷對處方藥零售市場，尤其是原研藥的處方藥零售既有利好也有利空。首先，在門診統(tǒng)籌實施之后，由于醫(yī)保個賬大幅縮水，很多用戶為了能獲得統(tǒng)籌報銷，回流到了醫(yī)療機構(gòu)，而不是繼續(xù)留在院外的零售藥店，這推動了部分藥品需求在處方藥零售市場的消失。但是，在定額報銷之后，個人現(xiàn)金支付的金額大幅上升，用戶即使回流到醫(yī)療機構(gòu)，其能節(jié)約的醫(yī)保個賬也非常有限。因此，為了原研藥回流到醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)的動力消失了，藥店的用戶流失趨勢減緩了。

其次，由于個人現(xiàn)金支付金額大幅上升，個人使用原研藥的開支將出現(xiàn)明顯上升，受到支出壓力，部分用戶將被迫改用其他更低開支的藥品，從而造成用戶流失。如果用戶流失規(guī)模持續(xù)攀升，原研藥企業(yè)將不得不通過持續(xù)降價來挽留具有品牌忠誠度的用戶，從而導致原研藥價出現(xiàn)階梯式降價。以德國為例，在FPR（Fixed Reference Price，F(xiàn)RP)下，藥價在3-5年內(nèi)就可以下調(diào)80%以上。

《通知》中明確，引導常見病、慢性病患者下沉社區(qū)就診與開藥，進一步推動分級診療。

此外，《通知》也明確，加強醫(yī)院外配處方動態(tài)監(jiān)測。將醫(yī)院"一刀切"地不采購非中選藥品的情況與高價非中選藥品外配用量進行動態(tài)關聯(lián)分析，視情況采取警示、約談舉措，切實保障患者合理用藥需求。