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來源：鑫法言說

案情經(jīng)過：

52歲男性患者，腹部CT平掃，提示肝右葉低密度影，建議 CT增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)CT顯示，首先考慮有肝后下端血管瘤，請結(jié)合臨床，注意隨訪。

兩年后，該院 CT 增強(qiáng)示：肝右葉占位性病變，建議進(jìn)一步檢查。5日后以肝血管瘤收入院，行“肝 DSA術(shù)+肝血管瘤栓塞術(shù)”，考慮肝右葉巨大血管瘤，手術(shù)順利。出院診斷，肝血管瘤。

一月后，患者到其他醫(yī)院就診，超聲診斷：肝腫大，肝內(nèi)偏強(qiáng)回聲占位性病變，診斷為“肝占位性病變、慢性乙型病毒性肝炎”，考慮肝臟原發(fā)惡性腫瘤伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大（混合腫瘤？），無外科手術(shù)指征，介入化療，風(fēng)險較大，效果不佳，告知患者家屬。出院后患者到另外醫(yī)院就診，肝穿刺病例診斷：癌，考慮低分化膽管細(xì)胞癌，一月后患者死亡。

醫(yī)療過錯：

患者在醫(yī)方行上腹部CT平掃和增強(qiáng)檢查，提示肝右葉低密度影，考慮右肝后下段血管瘤，放射科未考慮早期肝癌可能性大，屬于誤診。

放射科誤診

放射科考慮的診斷錯誤，但是放射科提示結(jié)合臨床，注意隨訪，但是臨床醫(yī)生未結(jié)合臨床，未隨訪；

臨床醫(yī)生誤診

臨床醫(yī)生完全依賴放射科診斷，沒有綜合患者的癥狀、體征、輔助檢查等對患者做出臨床診斷；

繼續(xù)誤診、誤治

7個月后CT提示腹部腫瘤明顯增大、性質(zhì)待定，建議進(jìn)一步檢查，臨床醫(yī)生認(rèn)為引起足夠重視，未進(jìn)行必要的肝臟 MRI、穿刺活檢等明確診斷，也沒有請肝膽外科或影像科會診，延續(xù)肝血管瘤的錯誤診斷，繼續(xù)誤診、誤治。

貽誤治療時機(jī)

患者出院后遵醫(yī)囑門診復(fù)查，超聲提示腫瘤有所增大，邊界不清，仍未重視，未建議患者進(jìn)一步檢查明確診斷或定期隨訪，繼續(xù)誤診、貽誤治療時機(jī)。

責(zé)任承擔(dān)：

患者死亡原因系肝癌晚期致肝腎功能衰竭所致。早期肝癌手術(shù)治療生存率較高，醫(yī)方的醫(yī)療過錯延誤了早期診斷、早期治療，失去了最佳治療時機(jī)，是患者疾病發(fā)展至晚期，短期內(nèi)惡化死亡的主要原因。

首先對患者的死亡感到悲傷！從本案例中，我們可以吸取一些經(jīng)驗教訓(xùn)！

1、影像診斷畢竟不是病理診斷，同病異影、異病同影的病例很多，作為放射科醫(yī)生，不能把診斷下的太死，可以適當(dāng)多考慮幾個鑒別診斷。比如某某可能、不除外某某、請結(jié)合臨床等等相關(guān)用語。

2、一位優(yōu)秀的放射科醫(yī)生，絕對是醫(yī)院的寶貴財富！精準(zhǔn)醫(yī)療，影像先行，診斷錯誤，后續(xù)一系列治療方案都是錯的。重視影像診斷，是醫(yī)院健康成長的必備要素。

最后用一位同行朋友總結(jié)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)習(xí)“三重境界”，與大家共勉！宋青原行思禪師的參禪三境界：參禪之初，看山是山，看水是水；禪有悟時，看山不是山，看水不是水；禪中徹悟，看山仍是山，看水仍是水。

影像第一重界：看山是山，看水是水。菜鳥入門,初學(xué)乍練,還懷著對這門手藝的好奇與新鮮，生活的邏輯尚未融入學(xué)問,以為山就是山，水就是水，一個征象對應(yīng)一個病癥,或幾個征象鎖定一個病變,并對這些征象有種信徒般的崇拜，最終在現(xiàn)實里處處碰壁，從而對征象與現(xiàn)實產(chǎn)生了懷疑。影像第二重界：看山不是山，看水不是水。痛定思痛,征象的面具后隱藏著太多的潛規(guī)則，長毛刺的不一定是肺癌,界清不熱的也未必不是膿腫,假作真時真亦假,一切如霧里看花，山不是山，水不是水，很容易地我們在現(xiàn)實里迷失了方向，隨之而來的是迷惑、彷徨、痛苦與掙扎，于是開始用心地去體會這個世界，獨上高樓,望盡天涯路,對一切都多了一份理性與現(xiàn)實的思考，山不再是單純意文上的山，水也不是單純意義的水了。影像第三重界：看山是山，看水是水。這是一種哲學(xué)層面的反璞歸真，但不是每個人都能達(dá)到這一境界。知識和經(jīng)驗積累到一定程度，不斷的反省，對影像、病理、臨床有了一個清晰的認(rèn)識，“世事一場大夢，人生幾度秋涼”，知道影像作為一種手段，能做什么，做不得什么，這時，看山還是山，水還是水，只是這山這水，看在眼里，已有另一種內(nèi)涵了。不再糾結(jié)于征象與結(jié)果，拿起該拿的，放下執(zhí)著的，驀然回首，真理卻在燈火闌珊處，征象還是有用的，結(jié)果不是那么重要的，溫和從容，歲月靜好……