究竟是病情來(lái)勢(shì)洶洶、難以阻擋，還是存在延誤診治的問(wèn)題？

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

56歲的戴先生獨(dú)自居住在城郊。自從愛(ài)人去世后，他一直靠務(wù)農(nóng)和販賣(mài)農(nóng)副產(chǎn)品維持生計(jì)，在外工作的兒子因忙于生活，很少回家探望。

這一天中午，戴先生突然感到咽喉瘙癢、胸悶不適，隨即出現(xiàn)咳嗽。起初只是痰中帶有鮮紅色血絲，但很快便發(fā)展為咯出一整口鮮血。

來(lái)到醫(yī)院就診時(shí)，戴先生對(duì)醫(yī)生解釋道：“下午還得送貨，我先吃了點(diǎn)云南白藥，以為止住血就沒(méi)事了?！?/p>

然而，病情的發(fā)展遠(yuǎn)比他想象得兇險(xiǎn)。當(dāng)天夜間，戴先生再次出現(xiàn)較大量咯血，由于心存僥幸，他一直拖到凌晨?jī)牲c(diǎn)才趕往急診。令人意外的是，入院僅兩個(gè)小時(shí)后，他便突發(fā)意識(shí)喪失，盡管醫(yī)護(hù)人員全力搶救，仍未能挽回生命。

匆匆趕到醫(yī)院的兒子悲痛萬(wàn)分，并對(duì)診療經(jīng)過(guò)提出質(zhì)疑：究竟是病情來(lái)勢(shì)洶洶、難以阻擋，還是存在延誤診治的問(wèn)題？

01

大咯血背后，肺栓塞是元兇嗎？

回顧戴先生短短數(shù)小時(shí)內(nèi)的就診經(jīng)過(guò)，可以發(fā)現(xiàn)病情惡化極其迅速。從死亡表現(xiàn)來(lái)看，符合大咯血最嚴(yán)重、最常見(jiàn)并發(fā)癥之一——窒息死亡的臨床特征。

急診完善肺動(dòng)脈CTA檢查后發(fā)現(xiàn)：右肺可見(jiàn)斑片影及磨玻璃影，同時(shí)右肺動(dòng)脈存在部分充盈缺損。這一結(jié)果立即讓人聯(lián)想到“肺栓塞”。

急性肺栓塞最經(jīng)典的臨床“三聯(lián)征”為胸痛、咯血和呼吸困難，但三者同時(shí)出現(xiàn)的概率僅約20%。臨床上通常需要結(jié)合病史、體征及輔助檢查進(jìn)行綜合判斷。戴先生存在明顯咯血癥狀，與肺栓塞的表現(xiàn)確有一定吻合之處。

臨床上，對(duì)于咯血量有不同定義：

（1）24小時(shí)內(nèi)咯血量＞500mL，或單次咯血量＞100mL，為大量咯血；

（2）100～500mL為中等量咯血；

（3）＜100mL為小量咯血。

大量咯血一旦處理不及時(shí)，患者可能因窒息而迅速死亡。

那么，戴先生究竟是不是因肺栓塞導(dǎo)致大咯血并最終窒息死亡？醫(yī)院的診療流程是否存在問(wèn)題？

02

第一次尸檢：矛頭指向肺栓塞

對(duì)于患者家屬而言，親人突然離世難以接受，對(duì)診療經(jīng)過(guò)產(chǎn)生疑問(wèn)也在情理之中。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，家屬在了解相關(guān)疾病后，主動(dòng)提出進(jìn)行尸體解剖，希望查明死因。

事實(shí)上，從患者就診到死亡僅數(shù)小時(shí)，臨床醫(yī)生幾乎不可能在如此短時(shí)間內(nèi)完成所有病因排查。此時(shí)，尸檢成為揭示真相最直接、最可靠的方式。

很快，第一次尸檢病理結(jié)果提示：病理組織中可見(jiàn)含鐵血黃素細(xì)胞，提示肺出血；綜合分析后，初步考慮急性肺血栓栓塞導(dǎo)致大咯血并窒息死亡。

得知這一結(jié)果后，家屬認(rèn)為醫(yī)院存在責(zé)任，醫(yī)患雙方一度陷入僵局。

然而，就在事件持續(xù)發(fā)酵之際，參與尸檢復(fù)核的專(zhuān)家重新查閱醫(yī)療記錄后，卻提出了不同意見(jiàn)。

03

越來(lái)越多的疑點(diǎn)浮出水面

醫(yī)生首先注意到一個(gè)問(wèn)題：

患者既往身體健康，以務(wù)農(nóng)為主，沒(méi)有明顯基礎(chǔ)疾病，如此突發(fā)且進(jìn)展迅猛的咯血，往往意味著背后存在更深層次的病因。

事實(shí)上，咯血的病因十分復(fù)雜，并不僅僅局限于肺部和支氣管疾病。除了呼吸系統(tǒng)疾病外，心肺血管病變、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、藥物或毒物損傷，以及某些全身性疾病，都可能成為咯血的原因。

反觀肺栓塞，其高危人群多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、骨折后制動(dòng)、血管內(nèi)皮損傷等患者。而戴先生似乎并不符合這一畫(huà)像。

進(jìn)一步回顧病程發(fā)現(xiàn)：

患者并無(wú)明顯呼吸困難和胸痛等肺栓塞典型癥狀；就診初期咯血量尚未達(dá)到大量咯血標(biāo)準(zhǔn)；精神狀態(tài)良好，接受肺動(dòng)脈CTA檢查時(shí)甚至能夠自行步行前往，全程未出現(xiàn)明顯低氧血癥表現(xiàn)。

這些細(xì)節(jié)都讓“肺栓塞導(dǎo)致死亡”的結(jié)論顯得并不牢靠。那么，會(huì)不會(huì)是農(nóng)藥等毒物導(dǎo)致的出血？

面對(duì)這一疑問(wèn)，家屬和親友予以堅(jiān)決否認(rèn)，“他平時(shí)接觸農(nóng)藥后都很注意清洗、更換衣物。雖然一個(gè)人生活，但和親戚朋友一直保持聯(lián)系，也不存在心理問(wèn)題?！?/p>

線索似乎再次中斷。

04

真相反轉(zhuǎn)：隱藏的腫瘤浮出水面

再次梳理患者所有檢查資料后，醫(yī)生仍然無(wú)法給出合理解釋。

此時(shí)，一個(gè)細(xì)節(jié)引起了注意——患者胸部CT顯示右上肺存在異常病變。基于這一發(fā)現(xiàn)，專(zhuān)家提出建議：重新復(fù)核尸檢病理切片。

這一提議最初遭到了家屬質(zhì)疑：“不是已經(jīng)看過(guò)了嗎？為什么還要再看一次？”經(jīng)過(guò)充分溝通后，家屬最終同意重新復(fù)檢。而這一次，真相終于逐漸顯現(xiàn)。

復(fù)檢結(jié)果顯示：

多臟器血管內(nèi)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及瘤栓形成；右上肺見(jiàn)大片腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)；病理形態(tài)學(xué)支持淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，考慮血管內(nèi)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤或白血病。

與此同時(shí)，尸檢還發(fā)現(xiàn)：

左右心腔、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肺小動(dòng)脈及腎動(dòng)脈內(nèi)均可見(jiàn)多發(fā)血栓形成。結(jié)合肺組織中大量含鐵血黃素細(xì)胞，提示右上肺出血。

最終醫(yī)生認(rèn)為：患者存在隱匿性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，并繼發(fā)亞急性彌散性血管內(nèi)凝血及高凝狀態(tài)，凝血功能?chē)?yán)重異常導(dǎo)致肺部出血，最終發(fā)生致命性大咯血并窒息死亡。

至此，這場(chǎng)撲朔迷離的死亡事件終于找到了真正的答案。

小結(jié)

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種嚴(yán)重的病理狀態(tài)。大量凝血因子和血小板被持續(xù)消耗后，可導(dǎo)致凝血功能障礙和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，從而出現(xiàn)各種出血表現(xiàn)，包括皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生咯血。與此同時(shí)，患者還可能伴有發(fā)熱、乏力、貧血、休克以及多器官功能障礙等表現(xiàn)。

淋巴瘤繼發(fā)DIC并以咯血為首發(fā)表現(xiàn)的病例并不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生，往往進(jìn)展迅猛、病情兇險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。

本例患者從首次咯血到死亡僅經(jīng)歷數(shù)小時(shí)，真正的幕后黑手并非最初懷疑的肺栓塞，而是長(zhǎng)期潛伏、極具隱匿性的惡性淋巴系統(tǒng)腫瘤。

這也再次提醒臨床醫(yī)生：

面對(duì)咯血患者，無(wú)論出血量多少，都必須時(shí)刻警惕病情驟變和窒息風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)保障氣道通暢、維持生命體征穩(wěn)定，往往比尋找病因更加緊迫。因?yàn)橹挥袪?zhēng)取到足夠的時(shí)間，才有機(jī)會(huì)進(jìn)一步追查病因并實(shí)施針對(duì)性治療。

參考資料：

[1] 秦北寧,李紅霞,宋永輝,等.咯血診治臨床路徑[J].國(guó)際呼吸雜志,2015,35(19):1493-1495.

[2] 郭海英,周新.咯血的臨床思維與診治流程[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(18):634-637.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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