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骨質(zhì)疏松癥治療應(yīng)個體化。

整理：醫(yī)學(xué)界報道組

骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長發(fā)病率增高。我國骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)眾多，根據(jù)2018年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果估算，我國骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)約9千萬，其中女性約7千萬。骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國50歲以上人群，特別是中老年女性的重要健康問題。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是脆性骨折，其危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一；此外，骨質(zhì)疏松癥及骨折的醫(yī)療和護(hù)理，還會造成沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)。因此，快速且最大限度降低骨折風(fēng)險逐漸成為骨質(zhì)疏松癥治療的首要核心目標(biāo)。

在2025年8月21日至24日召開的中華醫(yī)學(xué)會第二十二次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議（CSE）上，福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科侯建明教授重點分析“骨質(zhì)疏松藥物治療中需關(guān)注的問題”。本文將重點內(nèi)容進(jìn)行了整理，以饗讀者。

骨質(zhì)疏松癥的藥物和方案選擇

侯教授介紹道，目前骨質(zhì)疏松癥缺乏明確的治療目標(biāo)，國內(nèi)外指南共識明確，骨密度T值＞-2.5是藥物治療的最低目標(biāo)閾值，具有其他重要危險因素的患者可能需設(shè)定更嚴(yán)格的治療目標(biāo)。

談及骨質(zhì)疏松癥藥物治療，侯教授表示其目的改善骨骼生長發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，增加骨密度，預(yù)防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。無論是哪種類型的骨質(zhì)疏松，其治療及預(yù)防的原則應(yīng)是治療高危人群，特別是既往骨折的人。

抗骨質(zhì)疏松藥物主要分為3類：①靶向破骨細(xì)胞的抗骨吸收藥物：包括雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）和RANKL抑制劑（如地舒單抗）；②靶向成骨細(xì)胞的骨合成代謝藥物：如特立帕肽和阿巴洛帕肽；③雙重作用藥物：具有刺激骨形成和抑制骨吸收雙重作用，如羅莫佐單抗。

侯教授指出初始治療可根據(jù)患者實際情況制定藥物治療方案以達(dá)到目標(biāo)骨密度：

• 對于TH T評分為-2.5至-2.8（含）和LS T評分為-1.5至-3.0（含）的患者：雙膦酸鹽、地舒單抗和骨合成代謝藥物都有可能在3年內(nèi)實現(xiàn)TH和LS的T評分>-2.5。最近發(fā)生（大于2年小于10年）的脊柱、髖關(guān)節(jié)或骨盆等嚴(yán)重骨折的患者，應(yīng)考慮使用骨合成代謝藥物。

• 對于骨密度非常低的患者（TH T評分<-2.8或LS T評分<-3.0）可能需要骨合成代謝藥物來達(dá)到骨密度治療目標(biāo)。

• 對于開始時TH T評分<-3.5的患者，可能無法在3年內(nèi)用任何現(xiàn)有藥物達(dá)到治療目標(biāo)；然而治療決策應(yīng)旨在將TH T評分提高到盡可能接近目標(biāo)的水平。

• 對于之前沒有骨折或脊柱、髖關(guān)節(jié)或骨盆以外骨折的患者，雙膦酸鹽和地舒單抗都極有可能在3年內(nèi)實現(xiàn)治療目標(biāo)，是最合適的選擇。

骨質(zhì)疏松癥的序貫與聯(lián)合治療

骨質(zhì)疏松癥屬于患病率高、危害嚴(yán)重的慢性疾病，需要采取多種有效藥物進(jìn)行長期的聯(lián)合或序貫治療，以增加骨密度，降低骨折風(fēng)險。侯教授分別介紹了序貫治療和聯(lián)合治療用藥方案：

▌序貫治療方案

• 骨合成代謝藥物（特立帕肽和阿巴洛帕肽）序貫抗骨吸收藥物：特立帕肽序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，可有效增加骨密度，降低骨折風(fēng)險，是較為合適的序貫治療模式。

• 雙重作用藥物序貫抗骨吸收藥物：可產(chǎn)生更大療效。

• 抗骨吸收藥物（雙磷酸鹽）序貫骨合成代謝藥物或雙重作用藥物：骨量增幅較小，且抗骨吸收藥物序貫骨合成代謝藥物可能增加骨折風(fēng)險。

▌聯(lián)合治療方案

• 鈣劑與維生素D：作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。

• 降鈣素：如果用于緩解疼痛，可短期與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合使用。

• 特立帕肽+唑來膦酸：顯著增加腰椎及髖部骨密度，建議酌情用于骨折極高風(fēng)險的患者。

• 特立帕肽+地舒單抗：增加腰椎和髖部骨密度，尤其是髖部骨密度，建議酌情用于骨折極高風(fēng)險患者。

注意：①不建議聯(lián)合使用相同作用機制的抗骨質(zhì)疏松癥藥物；②阿侖膦酸鈉與特立帕肽聯(lián)合治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，并未獲得較特立帕肽單藥治療更多獲益，不建議這兩類藥物聯(lián)合使用。

采取藥物治療后，需綜合評估患者的病情，再采取對應(yīng)措施：

▌治療未達(dá)標(biāo)

• 在對骨質(zhì)疏松癥的繼發(fā)原因進(jìn)行評估后，應(yīng)實施干預(yù)措施以降低跌倒風(fēng)險并提高治療依從性，患者應(yīng)開始或繼續(xù)使用最有效的藥物（或藥物序列）至少2年。

• 還可以考慮在現(xiàn)有的抗骨吸收藥物基礎(chǔ)上，改用或加用一種骨合成代謝藥物。

• 對于已接受促骨合成藥物治療且骨折風(fēng)險仍然極高的女性，可考慮再次使用促骨合成藥物（無論是使用相同藥物還是不同藥物）。目前尚不清楚第二次治療的最佳時機以及如何在抗骨吸收治療后最大限度地提高骨密度增益。

• 繼續(xù)使用抗骨吸收藥物（如地舒單抗）也是一種潛在策略，尤其是在促骨合成藥物選擇有限的情況下。

▌治療達(dá)標(biāo)

• 對于已達(dá)到治療目標(biāo)的患者，停用藥物后，骨密度可能有所下降。

• 短期使用（<3年）地舒單抗后停用時，改用雙膦酸鹽似乎能有效緩解骨丟失和多發(fā)性椎體骨折的風(fēng)險，但長期使用后最有效的治療方案仍不確定。

• 當(dāng)使用非雙膦酸鹽達(dá)到治療目標(biāo)后，改用雙膦酸鹽可能有助于維持骨密度的增加。

• 對于已通過雙膦酸鹽治療達(dá)到治療目標(biāo)的患者，可考慮暫停治療（“雙膦酸鹽藥物假期”）用藥過程中應(yīng)注意避免與雙膦酸鹽持續(xù)時間相關(guān)的罕見但重要的副作用，如非典型股骨骨折和領(lǐng)骨壞死，同時最大限度地維持骨密度。

小結(jié)

通過基線T值、骨折風(fēng)險及其他危險因素評估確立骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)，體現(xiàn)了未來骨質(zhì)疏松癥個體化的臨床管理方向。骨質(zhì)疏松癥的長程序貫治療是骨骼健康管理的必由之路，初始藥物選擇和序貫治療方案選擇應(yīng)基于循證推薦，強調(diào)治療方案選擇的規(guī)范化，骨質(zhì)疏松癥的管理不能只著眼于骨密度提升，要考慮未來骨折風(fēng)險的綜合化管理；“成骨先行”為迫在眉睫骨折風(fēng)險的骨質(zhì)疏松癥患者帶來更大的長期獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（14）：1671-1691.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：葉子

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