背景介紹

子宮肌瘤（平滑肌瘤）是女性中最常見的盆腔腫瘤。在進(jìn)入更年期前，超過70%的女性會發(fā)現(xiàn)患有纖維瘤；然而，大約25%的女性癥狀嚴(yán)重到需要尋求治療。女性最常見的癥狀包括月經(jīng)過多、痛經(jīng)或占位效應(yīng)癥狀。大約29%的婦科住院和40%至60%的子宮切除術(shù)是由子宮肌瘤引起的。子宮肌瘤栓塞術(shù)（UFE）由Ravina等人于1995年首次描述。自那時起， 子宮肌瘤栓塞術(shù)（UFE） 已被廣泛研究，有多項隨機(jī)對照試驗將其與手術(shù)進(jìn)行比較。這些試驗反復(fù)顯示患者滿意度和生活質(zhì)量（QOL）結(jié)果相當(dāng)，這使得美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會承認(rèn)UFE是子宮切除術(shù)的一種安全有效的替代方案。

子宮肌瘤栓塞術(shù)（UFE）

子宮肌瘤栓塞術(shù)（UFE）當(dāng)前適用的栓塞材料

子宮肌瘤是富血管性腫瘤，其增加了對肌瘤以及正常子宮肌層的血液供應(yīng)，導(dǎo)致子宮動脈肥大。然而，實際供養(yǎng)肌瘤的是通過一個致密的血管網(wǎng)絡(luò)，稱為纖維瘤周圍血管叢，該血管叢的直徑比供應(yīng)周圍子宮肌層的血管更大，且錐形漸變更不明顯。纖維瘤周圍血管叢中的血管直徑通常在500至1,000微米之間。所使用的栓塞微粒的尺寸應(yīng)針對纖維瘤周圍血管叢，而不是較小的子宮肌層正常小動脈；應(yīng)避免使用更小的微粒，因為它們會導(dǎo)致子宮肌層梗死。有多種栓塞材料可用于UFE，其中許多已獲得美國FDA批準(zhǔn)用于治療子宮肌瘤（表1）。

表1. （美國）目前可用于子宮肌瘤栓塞術(shù)的栓塞劑

PVA，聚乙烯醇；UFE，子宮肌瘤栓塞術(shù)。

非球形聚乙烯醇

最早進(jìn)行的UFE研究使用了非球形聚乙烯醇（nPVA）。正如其名，nPVA在形狀和尺寸上是不規(guī)則的。鑒于這些特性，微粒易于結(jié)塊。在幾分鐘內(nèi)，這些結(jié)塊會分解并滲透到更深的較小血管中，導(dǎo)致更遠(yuǎn)端的栓塞，同時允許母動脈再通。由于這些獨特的性質(zhì)，如果介入醫(yī)師不熟悉正確的nPVA栓塞技術(shù)，可能會發(fā)生不完全栓塞。通過在達(dá)到預(yù)期的栓塞終點幾分鐘后進(jìn)行血管造影，可能會看到母動脈再通，表明可能需要進(jìn)一步栓塞。此外，微粒的不規(guī)則形狀不會導(dǎo)致動脈完全閉塞，而是會形成血栓和血小板聚集的支架，以類似于異物反應(yīng)的方式導(dǎo)致閉塞。鑒于這些特性，nPVA的作用類似于更大一號的球形微粒；例如，355-500微米的nPVA在動脈中的功能相似（圖1）。關(guān)于適用于UFE的nPVA尺寸已達(dá)成共識，通常推薦使用355-500微米。當(dāng)與較低滲透壓的造影劑混合成漿狀時，nPVA在溶液中保持得更好。這有助于降低母導(dǎo)管閉塞的發(fā)生率。如果使用微導(dǎo)管，建議使用較大French尺寸（例如2.8 F）進(jìn)行栓塞，以降低微導(dǎo)管閉塞的風(fēng)險，因為這是與球形微粒相比nPVA的已知缺點之一。

圖1. 一位40歲有月經(jīng)過多和腫塊癥狀病史女性的冠狀位T2加權(quán)盆腔MRI（圖A）顯示多發(fā)性肌壁間子宮肌瘤，后續(xù)盆腔血管造影（圖B）可見雙側(cè)子宮動脈肥大（如箭頭所示）伴子宮血運豐富。

三丙烯酰基明膠微球

三丙烯酰基明膠微球（TAGMs；Embosphere，Merit Medical Systems, Inc.）于2000年5月獲得FDA批準(zhǔn)用于UFE。這些是嚴(yán)格校準(zhǔn)的合成微球，具有親水性，因此不會聚集，允許"更深"或更遠(yuǎn)端的栓塞。其作用機(jī)制是阻塞血管管腔，而不是nPVA所見的炎癥反應(yīng)。必須根據(jù)目標(biāo)血管管腔（500-1,000微米的纖維瘤周圍血管叢）仔細(xì)選擇栓塞劑的尺寸。對于UFE，通常使用500-700微米，有時增加到700-900微米。Spies等人進(jìn)行的一項比較TAGM和nPVA的隨機(jī)對照研究表明，使用TAGM所需的栓塞劑體積顯著更高，但術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度、肌瘤梗死率、患者滿意度或生活質(zhì)量均無顯著差異。

球形PVA

PVA也有球形形式（sPVA）。這曾被認(rèn)為與校準(zhǔn)微球（如TAGMs）更具可比性。在一項對六只綿羊子宮栓塞后動脈進(jìn)行組織學(xué)分析的動物研究中，使用500-700微米TAGM或sPVA微球栓塞后，不同微球的特性存在組織學(xué)差異。研究發(fā)現(xiàn)TAGM能完全閉塞血管，同時保持球形和結(jié)構(gòu)均一。而PVA微球則被發(fā)現(xiàn)是非均質(zhì)的，并且更貼合血管的形狀。此外，與相同尺寸的TAGM相比，sPVA栓塞的位置更遠(yuǎn)端。

有幾項研究專門觀察了sPVA用于子宮動脈栓塞的結(jié)果，并顯示與其他栓塞劑相比性能較差。一項比較常規(guī)nPVA（400-600和300-500微米）與sPVA（500-700微米）的單機(jī)構(gòu)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，sPVA組的肌瘤體積減少顯著較少；此外，sPVA在減輕臨床癥狀方面效果較差。與TAGM相比，sPVA也表現(xiàn)不佳。兩項分別比較500-700微米sPVA和500-700微米TAGM的前瞻性隨機(jī)研究顯示，sPVA組的臨床反應(yīng)差且肌瘤梗死率低得無法接受。這促使了一項更新的隨機(jī)單機(jī)構(gòu)研究，比較500-700微米TAGM與更大尺寸的sPVA（700-900和/或900-1,200微米），該研究發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量結(jié)果或肌瘤縮小方面無顯著差異。由于微粒形狀不規(guī)則，nPVA的作用比預(yù)期的微球尺寸更大，因此建議使用較小尺寸（300-500微米 vs 500-700微米）進(jìn)行栓塞。sPVA的功能比相似尺寸的其他微球要小；因此，必須使用更大的微球（700-900或900-1,200微米）進(jìn)行栓塞。

Bead Block

Bead Block（波士頓科學(xué)公司）是一種由生物相容性水凝膠丙烯酰胺基PVA組成的校準(zhǔn)微球。盡管它已獲FDA批準(zhǔn)用于UFE，但多項研究顯示，在隨訪MRI上，其不完全栓塞的發(fā)生率較高。一項前瞻性研究使用了較大的微粒（700-900微米），結(jié)果顯示與500-700微米TAGM效果相當(dāng)。考慮到這些擔(dān)憂，建議UFE使用較大尺寸（700-900微米）的Bead Block。

Embozene

Embozene（瓦里安醫(yī)療系統(tǒng)公司）于2005年進(jìn)入美國市場，并于2014年獲得FDA批準(zhǔn)用于UFE。Embozene是一種生物相容性不可吸收水凝膠（聚甲基丙烯酸鈉），表面涂有Polyzene-F聚合物。它與其它微球的不同之處在于可用的尺寸范圍以及微球的嚴(yán)格校準(zhǔn)（表1）。動物研究表明，這種微球在分布上具有高度可預(yù)測性，并且炎癥反應(yīng)水平較低。Smeets等人發(fā)表了他們使用Embozene進(jìn)行UFE的經(jīng)驗，證明其效果與TAGM和明膠海綿相當(dāng)。然而，應(yīng)注意的是，在研究過程中，由于使用較小尺寸微粒出現(xiàn)了不完全梗死的病例，方案更改為使用更大尺寸的微粒。因此，關(guān)于合適的微粒尺寸無法得出結(jié)論，但作者指出，由于纖維瘤周圍血管叢動脈的尺寸各異，這種統(tǒng)一的尺寸實際上可能對UFE不利。另一項研究發(fā)現(xiàn)Embozene安全有效，UFE后患者生活質(zhì)量和腫瘤去血管化程度可接受。值得注意的是，如果發(fā)現(xiàn)卵巢側(cè)支循環(huán)，微粒尺寸從500微米增加到700或900微米，沒有報告過早絕經(jīng)的病例。

HydroPearl 微球

HydroPearl（泰爾茂介入系統(tǒng)公司）是一種嚴(yán)格校準(zhǔn)的聚乙二醇微球。基于與其他FDA批準(zhǔn)的栓塞劑的相似性，它于2015年被FDA批準(zhǔn)用于UFE。迄今為止，尚未有任何關(guān)于使用HydroPearl進(jìn)行UFE的具體結(jié)果或與其他微粒比較的研究發(fā)表。

明膠海綿

明膠海綿是一種可生物降解的明膠海綿，在介入放射學(xué)中廣泛用作止血劑，但未獲FDA批準(zhǔn)用于血管內(nèi)使用。明膠海綿在子宮動脈栓塞中的首次使用是在1979年描述的，用于產(chǎn)后出血的情況。明膠海綿被認(rèn)為是一種臨時性止血劑，血管在數(shù)周至數(shù)月后會再通。組織學(xué)上，明膠海綿會引起壞死性動脈炎，導(dǎo)致局部水腫，隨后誘發(fā)血栓形成。明膠海綿有多種制造商提供的粉末或片狀形式。最近，Merit Medical Systems, Inc.也提供預(yù)切方塊形式的明膠海綿（EmboCube）。明膠海綿漿是通過將切好的明膠海綿片與鹽水和造影劑通過三通旋塞閥混合制成的。這些小顆粒尺寸不均勻，盡管據(jù)報道其范圍約為500至1,000微米。這已被證明比其他微粒會導(dǎo)致更近端的栓塞。明膠海綿的吸引力在于其栓塞的臨時性以及與其他顆粒物相比的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。

支持明膠海綿用于UFE的大部分文獻(xiàn)來自日本，因為許多其他栓塞微粒在早期并未商業(yè)化。關(guān)于明膠海綿在UFE中的研究結(jié)果好壞參半。2006年，日本的一個研究小組報告稱，在96名接受明膠海綿UFE的女性中，1年癥狀控制率為96%，5年癥狀控制率為89.5%。該小組發(fā)表了大量關(guān)于使用日本可用的預(yù)切多孔明膠海綿（Gelpart）的結(jié)果，顯示其影像學(xué)結(jié)果和生活質(zhì)量與其他微球相當(dāng)；有趣的是，他們發(fā)現(xiàn)與TAGM相比，栓塞后立即疼痛明顯更多。

已發(fā)表了幾項小型單中心研究，比較明膠海綿與其他栓塞劑的結(jié)果。一項小型（n=20）、雙盲比較TAGM與明膠海綿栓塞治療子宮肌瘤的研究發(fā)現(xiàn)，TAGM組栓塞后子宮體積減少顯著更大。另一項小型（n=17）單中心前瞻性研究比較了單獨使用明膠海綿或與Embospheres聯(lián)合使用的栓塞患者，發(fā)現(xiàn)在12個月時結(jié)果無顯著差異。現(xiàn)有數(shù)據(jù)無法就明膠海綿與其他栓塞劑在UFE中的療效差異得出結(jié)論。

子宮肌瘤栓塞（UFE）研發(fā)中的新型制劑

盡管沒有數(shù)據(jù)支持UFE需要可降解產(chǎn)品，但患者通常對永久性栓塞劑的概念感到擔(dān)憂。

有兩種新的臨時性制劑即將問世。Ekobi微球（IMBiotechnologies Ltd.）是一種聚（乳酸-共-乙醇酸），在4到6個月內(nèi)降解為二氧化碳和水。一個獨特的優(yōu)點是這些顆粒在超聲下呈回聲性。它們在美國和加拿大有售，尺寸范圍從40到800微米。加拿大目前正在進(jìn)行一項研究，檢查其在UFE中的結(jié)果。

Gel-Bead（Teleflex 公司產(chǎn)品）源自豬皮，并在 4 至 12 周內(nèi)降解。該產(chǎn)品在美國市場提供的尺寸范圍為 100 至 1,000 μm。一項在美國進(jìn)行的單中心研究（結(jié)果已公布但尚未正式發(fā)表）顯示，其療效與其他栓塞劑相當(dāng)。

子宮肌瘤栓塞術(shù)（UFE）的技巧與要點

正如沒有完美的UFE栓塞劑一樣，也沒有唯一正確的手術(shù)方法。 子宮肌瘤栓塞術(shù)（UFE） 的操作差異從開始到結(jié)束都可以看到。所描述的動脈入路方法包括單側(cè)股動脈、雙側(cè)股動脈和橈動脈。術(shù)者們對手術(shù)結(jié)束時是使用閉合裝置還是手動壓迫也存在爭議。

手術(shù)入路

盆腔血管造影應(yīng)從大約腎動脈水平進(jìn)行。這能使盆腔血管顯影，提供子宮動脈的路徑圖，并且還能顯示是否存在供應(yīng)肌瘤的肥大卵巢動脈。如果看到肥大的卵巢動脈，我們按標(biāo)準(zhǔn)方式進(jìn)行UFE；然而，如果患者臨床改善不充分，我們會準(zhǔn)備讓患者回來再次手術(shù)以栓塞卵巢動脈。Hu等人進(jìn)行的一項研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)UFE相比，卵巢動脈栓塞并不會增加絕經(jīng)發(fā)生率或癥狀嚴(yán)重程度。如果需要，不應(yīng)猶豫栓塞卵巢動脈。

在用選定的基導(dǎo)管（Roberts子宮導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管等）選擇子宮動脈后，我們再用微導(dǎo)管（推薦使用高流量或2.8 F微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞）進(jìn)一步超選子宮動脈。這有幾個好處。首先，它有助于減少子宮動脈痙攣，這是已知會發(fā)生并可能導(dǎo)致不完全栓塞的情況。其次，如果在微導(dǎo)管內(nèi)仍含有栓塞劑時達(dá)到終點，可以將其撤回并在后臺沖洗，將母導(dǎo)管留在子宮動脈內(nèi)用于完成血管造影和動脈內(nèi)利多卡因的注射。在栓塞前，微導(dǎo)管應(yīng)推進(jìn)至超過子宮動脈水平段的任何宮頸-陰道分支。為了幫助預(yù)防血管痙攣，我們在栓塞前通過微導(dǎo)管向子宮動脈內(nèi)注射200微克硝酸甘油。隨后使用選定的栓塞劑進(jìn)行栓塞，注意通過準(zhǔn)直器、軟錐和將透視脈沖速率降至3幀/秒來減少對患者的輻射，直到接近栓塞結(jié)束。無論使用何種栓塞劑，栓塞應(yīng)進(jìn)行直至母子宮動脈接近停滯，定義為停滯五個心動周期。如前所述，如果使用nPVA，應(yīng)在栓塞完成后約5分鐘進(jìn)行完成血管造影。

疼痛管理

疼痛管理是UFE后的一個關(guān)鍵問題。雖然管理疼痛的方法有很多，但重要的重點是制定一個對介入醫(yī)師和患者都有效的計劃。許多進(jìn)行門診UFE的地方強烈推薦使用腹下神經(jīng)阻滯。除了中度鎮(zhèn)靜（芬太尼和咪達(dá)唑侖）外，我們在栓塞前立即給手術(shù)臺上的患者注射30毫克酮咯酸。最近的研究表明，栓塞后動脈內(nèi)注射利多卡因可以減少患者疼痛和阿片類藥物的使用。栓塞前動脈內(nèi)使用利多卡因會導(dǎo)致顯著的血管痙攣和高比例的不完全栓塞。我們采用了這種技術(shù)，在栓塞后通過基導(dǎo)管向子宮動脈內(nèi)注射10毫升1%無防腐劑利多卡因，超過15秒。我們的經(jīng)驗與Noel-Lamy等人的研究結(jié)果一致，該研究顯示術(shù)后疼痛減輕。我們的患者入院過夜觀察，使用患者自控鎮(zhèn)痛泵，并每6小時定時注射30毫克酮咯酸和25毫克靜脈注射苯海拉明。第二天早上，患者轉(zhuǎn)為口服止痛藥并出院回家。圍手術(shù)期給予抗生素（頭孢唑林）。除非患者體內(nèi)有宮內(nèi)節(jié)育器，否則出院時不帶預(yù)防性抗生素。

結(jié)語

全面回顧了當(dāng)前美國用于子宮肌瘤栓塞術(shù)（UFE）的多種栓塞材料，包括非球形PVA（nPVA）、三丙烯明膠微球（TAGM）、球形PVA（sPVA）、Embozene、Bead Block、HydroPearl和Gelfoam等，分析其形態(tài)特征、作用機(jī)制、推薦粒徑、臨床研究結(jié)果及優(yōu)劣對比，并指出目前尚無“最佳”材料，應(yīng)根據(jù)瘤體血供特點與醫(yī)生經(jīng)驗靈活選擇；總結(jié)UFE術(shù)中的關(guān)鍵操作技巧與疼痛管理方法，強調(diào)術(shù)前評估、術(shù)中血管選擇、合理使用導(dǎo)管及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對療效具有重要影響，為介入醫(yī)生提供了系統(tǒng)實用的實踐指南。

參考文獻(xiàn)：Graeger S, Narayan SM, Meyer C, Linz D, Rillig A, Zylla MM, Ebrahimi R, Duru F, Perrotta L, Neven K, Heeger CH, Ruwald MH, Futyma P, Mulder BA, Mirzayeva G, Kiuchi MG, Martinek M, Pürerfellner H, Boveda S, Yin Y, Yang G, Liu H, Chen M, Schmidt B, Chun JKR, Qin M, Hou X, Liu X, Zhong J, Chen S. Peri-procedure and Mid-Long Term Effects of Pulsed Field Ablation vs. Thermal Ablation (Cryo- or Radiofrequency) on Autonomic Nervous System Function in Atrial Fibrillation: A Systematic and Quantitative Pooled-Analysis with Potential Implications for Patient Selection (The PULSE-COLD-HEAT-ANS Collaboration). Europace. 2025 Sep 29:euaf242. DOI: 10.1093/europace/euaf242. Epub ahead of print. PMID: 41020496.

內(nèi)容來源：NVVIMed

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進(jìn)行口頭報告

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